合理应用机械通气氧疗治疗COPD呼吸衰竭-武汉-11-6-25.ppt

合理应用面罩机械通气氧疗治疗COPD呼吸衰竭 复旦大学附属中山医院肺科　 复旦大学呼吸病研究所钮善福 内容提要 据阻塞性肺病呼衰缓解期缺氧（I）和伴高碳酸血症（III），及其在急性发作失代偿呼衰的病理生理的特点，进行合理机械通气（PSV+PCV+PEEP）氧疗 面罩MV可避免或减少人工气道MV及其并发症 COPD的病理生理 COPD呼衰换气特点 COPD缺氧原因 Raw? VA/QA失调 缺氧＋低FiO2 DLCO? COPD肺实变、不张或肺泡萎缩，PAP ?、Qs/QT ? 缺氧+较高FiO2 COPD的力学特点 Raw?,呼气作功? FRC/TLC67%，增加吸气克服胸廓弹性阻力作功 出现PEEPi VD/VT ?， VA ?＝ VE(1- VD/VT ) 压力－容积曲线特点 PEEPi COPD患者气道阻力?，肺弹性?，呼气不完全，FRG?致使肺弹性回缩，肺泡压上升，产生内源性呼气末正压。COPD患者自发呼吸时，吸气开始收缩，首先要克服呼气末肺弹性回缩力做工，产生一定负压抵消PEEPi方能产生触发负压。 PEEPi增加机械通气者呼吸肌做工，过高PEEPi会促使呼吸肌疲劳，停机困难，COPD缓解期， PEEPi为2.4?1.6cmH2O，发作期4－8.9cmH2O，X 7.13cmH2O COPD的PEEPi产生因素 气道动态陷闭 气道狭窄，分泌物增多 用力呼吸 浅快呼吸 机械通气病人PEEPi的发生率和压力范围 PEEP的作用 扩张陷闭气道，降低PEEPi 减少吸气肌负荷作功利MV同步 Ti↓，Ti/Ttot↓ 扩张萎陷气道和肺泡，利分泌物排出 气体分布均匀，改善VA/QA比例失调， QA/QT↓ PaO2↑SaO2↑ 增加肺泡压、食道压，中心静脉压， 低血容量患者，心输出量↓，血压↓，中心静 脉SaO2↓,动静脉血氧饱和度差↑ PEEP 对动脉血气和分流的影响 PEEP 对混合静脉血气的影响 PEEP 对血流动力学的影响 选择适宜的PEEP 肺泡容积随PEEP增高而增加，但肺泡内压 10cmH2O，肺泡扩张逐减少，胸腔压力 升高，15cmH2O则肺泡扩张进入平坦段， 而胸腔压力明显增加。PEEP5cmH2O，不 影响血流动力学。 PEEP为 PEEPi 50~85% PEEP达 PaO2和 SaO2最高，不影响心输出 量，即供氧量 DO2 最高 COPD 压力－V曲线 COPD 呼吸形态（代偿） Raw?、 较低吸入流量 P－V特点 较大VT 缓解期慢而深呼吸 VD/VT ?, VA ?, COPD呼衰缓解期（缺O2，无CO2潴留） Raw? VA/QA失调 缺氧 DLCO? 周围和中枢化学感受器对缺O2和CO2敏感性?反应性?，致通气代偿。 PaO260mmHg，PaCO245mmHg，pH7.35 COPD呼衰缓解期（缺O2，有CO2潴留） Raw? VA/QA失调 DLCO? PaO2 ? ? PAP ?、Qs/QT ? FRC/TLC67% W? VD/VT? VA ? 营养?，呼吸肌疲劳 感受器对缺O2和CO2敏感性?反应性? ，致通气失代偿。 PaO255mmHg，PaCO245-55mmHg，pH7.35 COPD急性呼衰 Raw??，FRC /TLC ??，W ??，吸肌疲劳 VA/QA失调加重， DLCO?? PAP ?? 、Qs/QT ?? 呼吸中枢对缺O2和CO2潴留的敏感性? 反应性? P0.1 ??,浅快呼吸 VD/VT ?， VA ??，Pa CO2 ??，PaO2 ??PH ?? COPD的呼衰类型 COPD机械通气模式（一） 控制通气CV（VCV、PCV） 自主辅助通气（ASV） 控制通气CV＋自主辅助通气（ASV） 符合呼吸生理 肺底部肺泡扩张，?VA，改善VA/QA 良好人机配合、减少呼吸肌作功和缓解疲劳 PSV的PI比IPPV（CV）的PI低8cm H2O,?肺损伤和对血流动力学的影响 减少通气过度或不足（减少镇静剂和肌松剂应用） 自主辅助控制通气模式：PSV＋SIMV＋PEEP COPD机械通气模式（二）控制通气（CV） 无自主呼吸或呼吸微弱 严重呼吸肌疲劳 CV失去自主呼吸代偿（