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呼吸机的临床应用 湖南省儿童医院 李贵南 主任医师 在小儿危重症中,呼吸衰竭的发生率居各器官功能衰竭之首,且常常是多器官功能衰竭的首发器官,呼吸衰竭治疗的成功与否与患儿的预后直接相关.而机械通气是抢救呼吸衰竭时重要又行之有效的措施,因此,它是急救医务工作者必须掌握的基本技能之一. 呼吸生理 呼吸系统的生理作用 解剖分区: 上呼吸道 下呼吸道：通气区 移行区 换气区 呼吸的动力机制 吸气动力：呼吸肌主动收缩（膈肌、肋间肌等）。 呼气：胸廊的弹性回缩。 压力变化： 生理吸气时：胸内压-10cmH2O,肺内压-1~-2cmH2O。 机械通气时：胸内压和肺内压均为正压。 生理死腔:解剖死腔+肺泡死腔 气管插管时:解剖死腔↑ 通气/血流失调时:肺泡死腔↑ 生理死腔与潮气量之比:反应呼吸效率. 浅快呼吸时效率低. 深大呼吸时,效率高. 功能残气量:平静呼气后残留在肺内的气体量. 意义:肺内容量等于功能残气量 肺血管阻力最小 过低: 肺顺应性下降,易发生肺泡萎陷. 过高: 气体交换率下降. 功能残气量:平静呼气后残留在肺内的气体量. 意义:肺内容量等于功能残气量 肺血管阻力最小. 过低: 肺顺应性下降,易发生肺泡萎陷. 过高: 气体交换率下降. 降低的因素：ARDS、肺水肿、重症肺炎、肺不张、 肺淤血、肺纤维化、溺水、腹胀等。 气道阻力:气体在流动过程中与呼吸道风壁产生 的摩擦力. 值: 口腔与肺泡的压力差. 与气道半径四次方成反比. 肺容量与肺血管阻力 的关系 顺应性:单位压力改变时所引起的单位容量变化. 降低的后果:要达到同样的通气量需呼吸肌做功增加. 肺顺应性下降的因素： 弹性回缩力增大：ARDS、肺水肿、溺水等。 肺容量过度膨胀：哮喘、过高的PEEP、毛细支气管炎等。 肺容量的减少：弥漫性肺不张、仰卧位。 胸廓顺应性下降的因素。 胸部因素：创伤、手术、气胸、胸腔积液、畸形等。 腹部因素：腹胀、膈肌运动受限、腹透等。 计算公式 (注：PEEP一般为0) 动态：VT/(PIP-PEEP) 静态： VT /(呼气末停留压PP-PEEP) 通气/血流: 正常为0.8. 疾病时,由于各部的病变程度不一,其顺应性也不一,导致各部位肺泡的通气不均;此外,有些疾病各部的血流灌注也可能出现不均,从而导致其比值失调而影响换气功能. 分通气量： 肺泡通气量：分通气量-死腔通气量。 Ｖ／Ｐ曲线 V/P曲线的绘制（顺应性） 　　用呼吸机直接测定 选择CV(P-CV)模式，一般是容量控制通气； 消除自主呼吸，必要时用镇静剂和/或肌松剂进行抑制； 通气时确保较长时间的吸气平台的存在； PEEP为零； R-R应该非常慢； 目的：此种情况可大体排除小气道因素的影响，基本反映胸肺组织的弹性。 　　　　人工绘制 即Crs(respiratory system compliance)=潮气量/平台压。 从低潮气量开始连续同步记录潮气量和平台压,一般连续测定三次，取平均值。 完成一次测定后，增加一次潮气量（100-200ml），直至平台压达40-50cmH2O，以FRC为零点， 平台压为横坐标，可绘制出吸气相P/V曲线。 呼吸机的工作原理 基本功能 提供驱动压：电动、气动。 完成呼吸的转换 吸气向呼气的切换 时间切换：最常见。在机控呼吸时均采用该方式，但不同的呼吸所需调节的参数不一。如直接调时间，也可调潮气量与流速来决定。 流速切换：PSV、定时限压持续气流型呼吸机。 容量切换：超过所设定的容量上限，呼吸机为保护病人不受气压伤时自动启用。 压力切换：同样是呼吸为保持病人在气道压超过设定上限时启用。 人工切换：停电时使用。 呼气向吸气的转换（触发方式） 压力触发： 容量/流量触发： 人工切换： 辅助功能 空——氧混合： 空氧混合器 利用文丘理原理，通过调节氧流速调节。 压力、容量安全保护装置 温化、湿化功能 附属功能 报警系统 监测系统 呼吸机的治疗作用 改善通气 改善换气 通气PEEP、吸气平台、提供高浓度氧。 用于治疗ARDS、肺水肿等。 减少呼吸肌做功： 正常呼吸耗氧占5%，呼吸困难时可达30%。 心肺复苏时不使用呼吸兴奋剂。 保持呼吸道通畅：温化、湿化。 与机械通气相关的参数 时间参数 吸气时间（IT） 呼气时间（ET） 呼吸频率（RR） 吸/呼（I：E） 容量参数 潮气量（VT）