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危重患者的镇痛与镇静 昆明医科大学第一附属医院 重症医学科 赵海燕 镇静镇痛有无必要！ 面对患者谵妄、烦躁 面对这些情况，我们医生应该？ 谵妄是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍。尤以意识混乱为主要特征。“ICU精神障碍” 谵（特指病中说胡话 ） 妄（乱） 生理不良事件 生理不良事件 ICU 期间身体不适 ICU环境因素 镇静的必要性 推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级) 中华医学会重症医学分会. 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006). 中国实用外科杂志, 2006,26(12):893· 一、危重患者的镇静 一）、危重患者镇静的目的与指征 镇静可以增加患者舒适度、消除焦虑和不良记忆、促进睡眠、减少机械呼吸时的人机对抗、治疗急性精神障碍、便于床边诊断操作和治疗、减轻或抑制生理应激反应。 镇静的应用指征 ①精神障碍的治疗； ②辅助床边诊断性操作或治疗； ③诱导患者的睡眠； ④减轻患者因焦虑不安引起的应激反应； 精神障碍的治疗 脑部器质性疾病（脑外伤、癫痫）所引起 患者本身并存的其他疾病（抑郁症、精神分裂症等）； 有一部分患者是在术后或严重外伤数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合症（意识、认知、记忆、定向、精神运动行为及睡眠等方面的紊乱 镇静和镇痛的危险... 镇静不足 疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症 过度镇静 昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成 镇静评分 SAS 评分 (Sedation-Agitation Scale) 7分 危险的激惹状态 试图拔除气管插管或其它导管或爬过 床缘； 6分 十分兴奋状态 不能平静，需要肢体的约束，需防止 其咬气管插管； 5分 兴奋状态 呈轻度兴奋，如试图坐起，言语可令 其平静； 4分 平静和合作 精神平静、易于唤醒，能听从指令； 3分 镇静状态 言语刺激很难唤醒、不能重复听从简 单的指令； 2分 深度镇静 对疼痛等刺激有反应，但不能听从指令或自发 移动肢体； 1分 不能唤醒 对疼痛等刺激呈轻微反应或无反应 常用镇静药物 理想镇静药物的特点： 对呼吸循环功能抑制轻微； 不影响其他药物的生物降解； 消除方式不依赖于肝、肾和肺功能； 消除半衰期短，且代谢产物无生物活性。 药 物—镇静 异丙酚(Propofol)： 优点：快速起效/失效。降低颅内压； 缺点：降压； 不良反应：长时间应用可以产生高脂血症，故在胰腺炎患者谨慎。在小儿患者中长时间（＞48小时，＞66ug/kg.min）可导致乳酸中毒，心动过缓和脂血症；成人＞100，ug/kg.min有心搏骤停的危险。 咪唑安定(Midazolam)： 常用于诱导麻醉及镇静。其镇静及麻醉诱导呈剂量依赖，静脉维持剂量是0.06-0.15mg/kg/hr；麻醉诱导剂量是0.1-0.3 mg/kg。 药 物—镇静 硫喷妥钠(Sodium thiopental) ： 优点：抗惊厥、脑保护。 缺点：心血管抑制、蓄积、静脉刺激。 氯胺酮(Ketamine)：是唯一同时具有镇痛和催眠作用的药物。 优点：快速起效/失效 、支气管扩张。 缺点：交感刺激作用。致幻作用。 右美托咪啶 右美托咪定 几种镇静药的药理学 指南 氟哌啶醇—被美国指南1999年推荐为一线抗谵妄药物 Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. 起始量2-5mg iv q6h（老年患者0.5-2mg） 每日最大量20mg/d，可以阻断60%的D2受体 成为一线选择的主要原因 高效性（阻断D2受体