呼吸科跌倒案例分享.pptVIP

2014年呼吸科护理不良事件案例分享 跌倒 不良事件案例分析 患者男性87岁于2014年6月30日入院。诊断为：肺感染 一级护理，留陪床一人，责任护士评估患者有有跌倒、坠床风 险，给予警示标示悬挂，按等级护理巡房。次日凌晨0:30护士 巡房时未发现异常），0:40患者家属为患者取食物热饭离开病 房，患者自行下床时跌倒到床旁，头部碰到床边至头外伤，伤 口3*3cm有少量渗血，护士在家属呼叫后到床旁查看并通知值 班医生，经检查患者神清，查体：P88次、血压160/80mmHg, 患者自述没有其他不适，扶患者上床平卧，对患者及家属进行 安全宣教。 分析原因 1、患者是糖尿病患者并且体质较差，夜间有进食习惯，责任护士在评估患者时未考虑到患者糖尿病的饮食需求。 2、护士虽然对患者住院安全有所宣教但宣教时并无具体防范措施的指导使患者及家属对跌倒的危险性认识不足，无防范意识。 3、护理人员在巡视时，未对重点患者反复提示，只关注治疗后患者病情变化。 4、患者入院时责任护士对患者跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。交接班时夜班护士未对新入院患者或家属对入院安全宣教的相关内容是否理解并重视再次评估。 整改措施 1、 严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。 2、 提高护士安全防范意识，对一些特殊患者如：糖尿病、颈椎病、高血压、心功能较差的患者及家属要反复进行安全提示，对患者及家属是否掌握宣教内容进行评估，如：床挡怎样使用，指导患者如何床上大小便，对一些相关危险并发症进行宣教和指导，使患者及家属重视并依从。 3、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。强化护士查对意识。 整改措施 4、做好患者入院评估的同时也一定要做好交接班的评估，患者发生病情变化时值班护士及时评估，及时采取有效的护理措施；做好高危患者的质量追踪检查，包括对高危跌倒人群，护士应与患者及家属进行沟通，对危险因素、护理措施做详尽的说明；醒目的防跌倒警示等，降低护理风险。 5、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、护患关系。理想的医护关系：“交流——协作——互补”型，新型观点“并行——互补”。理解、尊重患者及其家属，使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利，主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说一句话，多走一步路，就会防止不良事件的发生。 整改措施 6、 积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。 管理者的因素 作为管理者在工作中应以身作则，成为学习、执行、落实制度的模范。凡事有预见性，努力作到“三预”、“四抓”，即：预查、预想、预防 和抓容易出差错的人、时间、环节、部门，这样才能有针对性的进行超前教育和超前监督。一旦发现问题不能一味的回避，甚至推卸责任，应采取积极、主动的态度去面对解决，防微杜渐，让大家在别人的教训中积累经验，不断成长。完善药品安全管理，注意药品配伍禁忌,输液速度,随时观察药物效果及不良反应。对节假日、中午、夜间,易出差错的人,时间进行超前监控,超前教育。 管理者的因素 建立多方位、多渠道、多途径的监控体系 　 医院成立护理质量安全管理委员会，落实护理安全检查措施。建立以护理部、科护士长、病区护士长三级护理体系为主体，全体护士共同参与的护理安全检查体系。院、科质控小组每月分别对临床科室进行护理质量考核及病人满意度调查；建立护理直报系统，监控护理人员的护理质量和服务态度；护理部、科护士长、病房护士长随机对科室护士进行护理制度、职责及安全知识等方面的提问，加大护理安全质量的监控；同时利用晨会时间不定时在科室督促护理规章制度和重病人护理的落实情况，及时掌握各种信息；通过夜查房加强夜班护理人员的责任心，倡导慎独精神。