江西省住院医师规范化培训申请表2017.docVIP

编号： 江西省住院医师规范化培训 申 请 表 姓 名 5 毕业学校 1 申请时间 2 江 西 省 卫 生 计 生 委 制 个 人 基 本 情 况 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 一寸 彩色 近照 学 历 学 位 民 族 毕业院校 毕业时间 专 业 英语水平 健康状况 政治面貌 婚姻状况 家庭住址 有何特长 身份证号 本人联系方式 联系电话×××电子邮箱： 家庭联系方式 联 系 人： 联系电话： 应届毕业生 □是 □ 否 执业医师证 □有 □无 执业范围 学习和工作经历（请从高中 开始填写） 起 止 时 间 所 在 学 校 或 单 位 学历/工作岗位 何时何地因何原因受过何种奖励或惩罚 培训专科志愿 第一专业志愿（代码： ） 第二专业志愿（代码： ） 个人申明：本人保证所提交信息的真实性、合法性，承担因填写不实而产生的一切后果。 本人亲笔签名： 填表日期： 备注：培训对象须提供以下材料，请核对报名资料准备情况（请在方框内打“√”）： 1.身份证复印件 □ 2.学历、学位复印件 □ 审 核 情 况 培训对象 所在工作 单位意见 （有工作单位者填写） 经本单位研究，同意 同志要求参加 年 专业（专业代码 ）住培的申请。 单位负责人： 年 月 日（盖章） 临床 基地 所在 单位 审核 意见 同意 同志要求参加 年 专业（专业代码 ）住培的 申请。 临床基地负责人： 年 月 日（盖章） 临床 基地 主管 部门 意见 负责人： ×××： 年 月 日 省卫 生计 生委 意见 负责人： ×××： 年 月 日