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编号 固定形式印刷品广告申请登记表 申 请 人 住 所 法定代表人（负责人） 申 请 日 期 受 理 日 期 说 明 1．在签署文件和填表前，申请人应当阅读过《中华人民共和国广告法》等广告管理法律法规，确知其享有的权利和应承担的义务。 2．申请人无需保证即应对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。 3．申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章或经公证部门公证的有效复制件。 4．申请人提交的证明文件应当使用十六开纸。 5．申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 6．本表封面第1项至第4项和表内“一、二、”由申请人填写，广告样式由申请人粘贴在粘贴处，其它由工商行政管理机关填写。 7．本表当页填写不下时，可复印续填。 中华人民共和国国家工商行政管理局制 基 本 情 况 申请人： 住所： 邮编： 法定代表人（负责人）： 电话： 注册资本（资金数额）： 固定形式印刷品广告名称： 规格： 期数／年： 发布范围： 广告经营许可证号： 营业执照号： 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 单位盖章 提交的文件、证件情况 序号 提交文件、证件名称 有关情况证明 页数 广 告 样 式 广 告 样 式 粘 贴 处 加盖骑缝章 年 月 日 审 核 意 见 固定形式印刷品广告名称： 固定形式印刷品广告规格： （长cm×宽cm） 期数／年： 广告发布范围： 广告经营单位： 工商行政管理局 年 月 日 工商行政管理局 年 月 日 工商行政管理局 年 月 日 工商行政管理局 年 月 日 广告许可证件核发及归档情况 许可证件号 核准日期 年 月 日 领许可证 件 人 签 字 发许可证 件 人 签 字 日 期 年 月 日 电 话 日 期 年 月 日 文件、证件 归档情况 承办人签字： 年 月 日 注：领证人为其法定代表人（负责人）或其授权人。 4