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外国政府贷款项目信息调查表 一、项目单位信息 1、项目单位名称 2、通讯地址邮编 3、项目联系人 （注：最好是参与过项目实施、运行、管理等的人） 4、单位负责人 5、电话 6、传真 7、E-mail 8、单位网站 序号 调查内容 内容填写 说明 1 项目名称 中文： 英文： 请在左列填写答案或在选项前的括号中划√ 2 贷款国别 提供贷款的国家或区域性金融机构 3 项目所属领域 （）城建、（）能源、（）工业、（）交通、（）教育、（）农林、（）医疗、（）环境、（）电信、（）其他 4 转贷类别 （）一类、 （）二类、 （）三类 5 转贷银行 6 项目实施地点 省 市 如项目有多个实施地点，应列出所有的实施地点。 7 项目投资规模 1、人民币 万元 2、其中：外国政府贷款折美元： 万美元 以发展改革部门批复的投资总额为准。以万为单位。 8 贷款金额 贷款协议金额： 1、原币 2、折美元 3、折人民币 提款时间： 首次提款时间：____年__月__日 末次提款时间：____年__月__日 报告期实际累计提款额： 1、原币________________ 2、折美元______________ 报告期末贷款余额 1、原币________________ 2、折美元______________ 以万为单位。 9 贷款期限 贷款起始日：___年___月___日 贷款到期日：______年___月___日 宽限期： 年 付息约定： 1、年付息次数：__年___次 2、付息日：_ _年__月__日 还本约定： 1、年还本次数：__年___次 2、首次还本日：__年__月__日 3、末次还本日：__年__月__日 10 外国政府贷款利率（%） _____ 11 批复的中方配套资金（按人民币计价） 中方配套资金 万元 其中：项目单位自有资金 万元 银行贷款 万元 政府补贴或国债 万元 其他 万元 按政府部门正式批准的金额为准。 12 项目建设状态 1. （）已批准、2. （）正在实施、 3. （）实施完成 如果项目分期进行，请分别对每期的建设状态予以说明。 13 项目运行状态 1. （）正常、2. （）停产、 3. （）破产、4. （）正在办理转移 如果项目分期进行，请分别对每期的运行状态予以说明。若项目尚未投入运行，此项可以不填。 14 项目原设计目标 请描述发展改革部门批复的项目目标（包括建设目标和、运行实施目标）。 序号 调查内容 内容填写 说明 1 项目在立项时所符合的有关国家、部门、区域发展政策… 描述项目在申请时，其所符合的国家五年发展计划、行业/部门发展政策、西部大开发政策、振兴东北老工业基地政策中的内容（请具体描述）。 2 项目是否列入地方发展计划1. （）是、2. （）否 何种计划： … 《××市城市发展规划》 提出要在×地区建设自来水厂。 地方政府的中长期发展规划…如是，请具体描述列入哪个发展计划。 3 项目是否由地方政府部门发起 1. （）是、2. （）否 4 项目的立项申请日期______年___月___日 项目首次向发展改革部门提交利用外国政府贷款申请的日期（此项填）。 5 发展改革部门正式批复的日期______年___月___日 以最高级别发展改革部门批复可研报告的日期为准。 6 项目申请首次提交财政部门的日期______年___月___日 文件的日期。 7 财政部正式将本项目列入备选清单的日期______年___月___日 如项目单位无法获得该信息，此项可不填。 8 项目单位对中方政府部门（如发改委、财政部门和行业主管部门等）审批效率的观点1. （）效率非常高、2. （）效率高、 3. （）效率低、4. （）效率非常低 依据事实进行主观判断。 9 项目签订外国政府贷款协议的日期______年___月___日 10 项目单位对外方审批效率的观点1. （）效率非常高、2. （）效率高、 3. （）效率低、4. （）效率非常低 依据事实进行主观判断。 11 项目单位首次向中方转贷银行提交转贷申请的日期 ______年___月___日 12 转贷协议签订的日期 ______年___月___日 （此项填）。 13 项目单位对转贷效率的观点1. （）效率非常高、2. （）效率高、 3. （）效率低、4. （）