跟骨骨折植骨内固定术后近期疗效观察.docVIP

跟骨骨折植骨内固定术后近期疗效观察[摘要] 目的 探讨跟骨骨折植骨固定术后的适应证、方法、植骨材料选择以及对手术效果的影响。方法 按照Sander分型标准，筛选符合Ⅲ型和Ⅳ型波及距下关节的跟骨骨折患者。自2007年12月至2010年12月我院共计手术复位植骨内固定治疗跟骨骨折16例17足，均使用跟骨钛板固定，自体骨植骨11足，异体骨植骨6足。结果 均随访6个月。11足采用自体骨植骨者有1足皮肤伤口延期愈合，6足使用异体骨植骨者均有皮肤切口延期愈合。其中1足切口感染，1足出现骨髓炎。按照Maryland foot Score指标评价，优12足。良3足，可2足(均系IV型骨折)，优良率88.24％。结论 对于波及关节面的Ⅲ型和Ⅳ型跟骨骨折，手术内固定时均需植骨，植骨以取自体骨为佳。 [关键词] 跟骨骨折； 内固定； 植骨； 疗效 [中图分类号] R274.12[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-11-050-01 跟骨骨折是临床常见骨折之一，由瞬间而强大的暴力所致，骨折类型复杂多样，累及距下关节占3/4，临床治疗目前大多采用钛钢板内固定手术，但跟骨骨折术中植骨问题．还有许多方面需要探讨研究。本文就跟骨Ⅲ型和Ⅳ型骨折的手术治疗方法及相关问题作一探讨如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者均为高处坠落伤，计16例17足，其中男12例13足，女4例4足；年龄21-58岁，平均37.2岁。右侧6足，左侧11足。开放性骨折3足，闭合性骨折14足，均系新鲜骨折。所有病例术前均行双侧跟骨侧位、轴线位X线摄片和伤足冠状位CT扫描，证实骨折线均涉及跟骨距下关节面。头部、颈部、体部均有骨折，骨折碎块在3块以上，按Sander分型标准分，Ⅲ型骨折12足，Ⅳ型骨折5足。均选用可塑形的跟骨钛板固定，包括开放性骨折的11足采用自体髂骨植骨，6足选用同种异体骨植骨。 1.2 手术方法 内固定材料均选用可塑型钛质钢板，厚1.5mm，全螺纹松质骨螺钉，螺柱直角径1.9mm，螺齿深1.05mm。患者侧卧位，术侧肢体向上。采用跟骨外侧L形切口，起于外踝尖近端4cm，位于腓骨后缘及跟腱之间，在足跟与外踝中点处弧形延伸，走行于外踝与足底之间。止于跟骰关节。紧贴跟骨外侧壁从下向上骨膜下剥离，保护腓骨长短肌腱、腓肠神经。用两枚克氏针插入距骨内以牵开皮瓣，显露跟骨外侧及距下关节，远侧达跟骰关节、分歧韧带，必要时在腓骨肌腱深面、浅面分离，探查距下关节面、Gissane角改变情况。骨折线将跟骨前突与载距突骨折块分开，先将这部份复位，这样能显露包括载距突在内的跟骨内侧部分和包括后关节面和跟骨结节在内的外侧部分之间的关系。后关节面整复后可用克氏针由足跟底部穿人作临时固定，恢复跟骨的长度、宽度、Bolder及Gissane角，撬拨塌陷的关节面，植骨，选择合适钢板。预弯钢板与跟骨外侧面相贴伏，钢板垂直翼固定跟骨前部，上、中、下臂分别固定跟骨丘部、舌形骨块、粗隆部。活动距下关节检查固定的牢固度与活动度，冲洗创面，l-2条橡皮片引流，逐层缝合切口，加压包扎伤足。术后常规用抗生素7天，抬高患肢，石膏托外固定6周，活动踝关节及足趾。术后给对症处理，4周后下床小负重活动。本组11足选择自体植骨，视骨缺损多少取适量的髂骨块。用带皮质的骨块将皮质面向下植在关节面的下方，以增加缺损区顶部抗压力，剩下的缺损部分，用剩余的骨条或骨颗粒植入充填，如还有多余供骨材料，可以在固定其它螺钉时，在钻孔后自孔洞植入。闭合性骨折的6足选用同种异体骨植骨，也是先植缺损区的顶部，再充填余下的缺损区。 2 结果 本组16例患者均得到近期随访，随访时间6个月。自体髂骨植骨的11足中，1足开放性骨折的非切口区的伤口表浅感染，28天后愈合。6足同种异体骨植的，切口渗液较多，其中1足切口感染，皮肤缺损，骨和内固定物外露，1个月后行足背外侧游离皮瓣移植修复缺损区，骨折愈合，另1足发展成跟骨骨髓炎，6个月后取出内固定物，同时清除病灶，12个月后骨髓炎方愈合。X线片显示，12足的距下关节内无碎骨块，Bohler角和Gissane角接近正常，足外观基本正常，行走无明显疼痛，3足外形接近正常，但有行走时轻微疼痛，另2足足跟部稍有增宽变形，足弓略平，行走时疼痛，X线片示Bohler角较对侧减少10°左右。按照Maryland foot Score标准[1]评价手术效果，优12足，良3足，可2足，优良率88.24％。 3 讨论 我们定义跟骨骨折为骨折线涉及距下关节和跟骨头、颈、体的跟骨骨折。近年来，随着内固定材料和方法的改进，对复杂的SanderⅢ，Ⅳ型跟骨骨折的治疗，多倾向于进行手术内固定，以恢复跟骨的外形，最终达到功能恢复的目的。但对是否需要植骨，一直有较多争论