食管癌术后胸胃排空障碍临床研究.docVIP

食管癌术后胸胃排空障碍临床研究摘 要 目的：探讨食管癌术后胸腔胃排空障碍的原因、诊断和治疗。方法：对22例食管癌术后胸腔胃排空障碍患者的临床资料进性回顾性分析。结果：全组功能性胸腔胃排空障碍18例均经保守治愈。机械性胸腔胃排空障碍4例，保守治疗无效，经再次手术治愈3例，1例死于全身衰竭。结论：手术操作规范、细致，早期诊断、正确处理，加强围手术期的处理，是减少胸腔胃排空障碍发生的重要因素，胃镜、上消化道造影有助于诊断及鉴别。功能性的胸腔胃排空障碍，经保守治疗多可治愈；机械性的胸腔胃排空障碍，应早期选择手术治疗。 关键词 食管癌 术后 胸腔胃排空障碍 资料与方法 1985～2005年我院共进行食管癌手术926例，术后发生胸腔胃排空障碍22例，发生率2.38%，男15例，女7例；年龄36～73岁，平均56.4岁。分段以UICC97版为标准，胸上段食管癌9例，胸中段食管癌10例，胸下段食管癌3例；其中左侧开胸食管胃弓上吻合10例，左胸二切口食管胃左颈部吻合7例，右胸三切口食管胃右颈部吻合5例。 临床症状及检查：本组22例病例均于术后4～10天，停胃肠减压后出现胸闷、气促、恶心、呕吐。呕吐物为含有食物及胆汁的胃液，上腹饱胀、疼痛，或呕吐物不含胆汁，呕吐后胸闷、腹胀不减轻。此时再次胃肠减压引流出约800ml以上液体，症状可减轻。停胃肠减压后上述症状再次发作。查体无明显腹部体征，患侧呼吸音弱。X线钡餐：胸腔胃极度扩张，有较大的气液平面，胃张力减低，蠕动波消失，钡剂在胃内潴留；12小时后复查，钡剂仍存留在胃腔内不能通过幽门或者呈线样通过幽门。胃镜示：胃扩张，胃蠕动波消失或轻微蠕动，幽门关闭，直视下胃镜不能通过幽门或者通过困难。根据以上临床症状，联合钡餐胸透及胃镜、胸部CT均可确诊。 治疗方法：应注意鉴别功能性和机械性胸腔胃排空障碍。 对18例功能性胸腔胃排空障碍患者采用保守治疗，包括禁饮食、胃肠减压、胃管注入胃动力药、补液、维持电解质及酸碱平衡、肠外营养支持等保守治疗，其中10例在胃镜引导下行肠内营养，2例行空肠造瘘肠内营养；通过营养管或者胃造瘘管注入胃动力药、红霉素、中药小承气汤等药物、针灸治疗等。对4例机械性胸腔胃排空障碍均采用手术治疗，再次手术探查发现梗阻原因：食管裂孔狭窄回缩过紧1例，经切开部分隔肌扩大食管裂孔治愈，胃上提过多，在隔肌上成角，使幽门十二指肠过度牵拉并胃体扭转2例，行重建食管裂孔并幽门成形术治愈，1例经腹切口松解幽门纤维粘连带压迫并幽门成形而改善。 结 果 本组22例胸腔胃排空障碍，弓上吻合10例，颈部吻合12例；功能性胸腔胃排空障碍18例，经上述方法保守治疗后，均在15～58天恢复胃肠动力而进食正常，胃肠减压管留置5～50天，1个月内恢复14例。机械性胸腔胃排空障碍4例均经再次手术探查，1例因二次术后症状改善不明显、持续2个月，合并肺部感染、全身衰竭死亡，其余3例均在2次探查术后15天内胃肠功能恢复，拔除胃管经口进食而治愈。 讨 论 诊断与鉴别：食管癌术后一般可出现暂时性胃蠕动减慢，若术后4～7天，胃肠减压每日引流800ml以上，停胃肠减压或者进食后出现胸胃扩张，伴胸闷、恶心、呕吐胃内容物，重新胃肠减压后症状消失，胸透胸胃扩张，大量胃液储留，应考虑胸胃排空障碍。绝大多数学者认为功能性和机械性的治疗方法是不同的，鉴别要点：①机械性者症状出现早、重，胃液内多无胆汁，引流量大；功能性者症状轻、可早可晚，多有胆汁，胃液量少；②上消化道造影动态观察，机械性者一般不在幽门，有蠕动波，梗阻处呈截面；功能性者则无蠕动波，梗阻处钝圆或者24小时后有少量钡剂通过[1]；③功能性者胃镜可通过幽门而无阻力；胃镜无法通过幽门或勉强通过但阻力很大，或找不到幽门，以及见到较强的胃蠕动波，则基本可考虑为机械性。④此外，在胃镜引导下将十二指肠营养管置入十二指肠或空肠内，可行肠道内营养支持，因此胃镜不仅是一种鉴别方法，同时也是一种治疗措施[2]。 大多数胸腔胃排空障碍为功能性，也有少数合并有机械性的。 功能性者主要采取保守治疗，只有在保守治疗无效或者诊断上不能排除机械性梗阻情况下，才考虑再次手术探查[2]。 机械性胸腔胃排空障碍一经确诊，均应积极采取手术治疗，但是在食管癌切除术中更应该预防，术中认真操作是关键。对未累及迷走神经者，可保留迷走神经，以减少术后胸胃排空障碍的发生；减少对胃的牵拉、揉挫，上提胃时防止胃体与幽门扭转，重建食管裂孔大小应适中；完成吻合后，胸腔胃体要置入食管床，缩胃；幽门及十二指肠粘连要彻底松解，胃的游离一般到达或超过幽门部，若胃体较小者可剪开十二指肠侧腹膜达十二指肠球部，也可术中直接行预防性幽门成形术[3]。 对于食管癌手术是否应一期行幽门成形术，国