骨科临床护理文书应用中问题及对策.docVIP

骨科临床护理文书应用中问题及对策[摘要] 临床护理文书是护士对患者进行观察、评估和落实护理措施等护理行为过程中的真实、即时记录,是护理质量的写照,也是医疗纠纷的重要法律依据。 [关键字] 骨科学;临床护理;应对方式 [中图分类号] R473[文章标识码]A[文章编号] 我们为了使护理文书能及时准确地反映临床护士行为,做到依法行医,保证护理安全,广东省卫生厅组织编写了《临床护理文书规范(专科篇)》,简称《规范》,于2009年3月正式出版,并在各家医院推广使用。骨科作为外科系统《规范》书写的试点科室,从试用到全院推广经过半年时间的模索,取得了较好的效果,具体做法总结如下: 1组织与实施 1.1组织培训。护理部送护理文书质控人员参加广东省《临床护理文书规范》培训 ,回院对全院护理人员进行护理文书种类,各种类文书书写的基本原则、基本要求、及书写指引培训,临床科室组织对本专科相关内容的学习。 1.2选择使用本专科的护理文书。临床科室根据本专科特点,逐步选择本专科的护理文书种类,并制订所选文书的书写样板和书写指引,由院护理文书质控组和护理部审核后使用。 1.3逐步推广使用。我科首先启用首次护理记录单(外科),护理记录单(通用式格式)、专科护理单的压疮风险护理单、压疮(伤口)护理单、跌倒护理单3种,在使用前,科室先制订书写模版,护士参照执行,对使用中存在的问题,不断规范,成熟一项,推广一项,逐渐过渡到全面启用适用于本专科的专科护理单。 1.4效果评价,持续质量改进。在使用中科室成立新版护理文书书写三级质量控制。(一)三级质量控制由护士长-文书质控人员-护理组长组成,按照医院护理文书书写要求及质量评价标准,进行检查、反馈、整改。一级质控为护理组长,每天检查当天和前一天书写未检查的所有护理记录;二级质控为科室护理文书质控人员,每周检查科室在院病人的病历;三级质控为护士长,每天抽查新收、手术、危重、疑难病人和所有出院病历,严把病历出科关;对存在的问题均记录在持续护理质量改进本上,按规范整改,对新的未规范的问题,上报医院文书质控组规范,提交护理部统一审核,全院反馈执行,并追踪改进效果。 2.应用中存在的问题。 2.1重复记录:如术前宣教 、术前准备、术前医嘱执行、疾病知识宣教,分别在术前准备单和首次护理记录单上有记录,又在护理记录单上记录。患者抢救过程中的用药、生命体征在护理记录单的自选项目栏已有详细记录,又在特殊情况栏记录。 2.2记录位置不明确,出现混记、记录内容过多,语言不简练。如护理观察内容 、用药、各种引流的量及引流液性状、康复护理的落实等,有的在护理记录单的自选项目栏以简洁的文字或打勾记录,有的记录在特殊情况栏。 2.3未落实实时记录。如同一个病人口腔护理、翻身、更换引流袋记录在同一个时间点,不同病人测得的血压记录同一个时间点。 3. 原因分析 3.1书写要求未正确掌握。 3.2法律观念淡薄,自我保护意识不强。 3.3书写指引制订欠明确具体。 3.4专科知识不熟练,以致对疾病症状、体征不能正确解释和观察,不能预见可能出现的并发症。 4.整改措施 4.1制订简洁、明了、操作性强的指引模板。对本专科基础护理、专科护理、安全隐患、病情观察等项目,将可能包括的内容和措施,分别罗列在一起,成为各个项目的贮备条目供选择。对骨科设及的各种专科护理单,分别制定了各专科单适用的疾病、各疾病不同阶段需使用的专科护理单的指引, 并将评估时机以备注形式附在专科单后面,使护士一目了然。 4.2强化学习培训、考核,落实一日一单的掌握。对骨科可能使用的所有护理文书组织学习,每周安排六天的一日一单的内容,每天晨会后利用10分钟提问当天的内容,先提问疾病发生、发展过程中出现的症状、体征和可能出现的并发症,再提问所使用的护理记录单和专科护理单观察和护理的内容,最后护理组长或护士长进行总结,加深了护士对疾病知识和护理记录单和专科护理单使用的理解和书写。 4.3 明确通用护理记录单“自选项目”栏和特殊情况栏内容的填写。 “自选项目”栏内容的填写:为了使记录规范,书写简洁具体,措施明了,我们将骨科常见的症状、护理措施和功能锻炼等需持续落实观察、治疗和护理的内容,统一在自选项目栏以简洁的文字或打“勾” 描述其评估和执行情况。如观察患肢血液循环颜色项目,描述为:正常、暗红、青紫、淤黑、苍白、浅灰色、花斑状。引流管项目描述为 “通畅”“固定”“脱出”“堵塞”“夹管”。 4.4加强法律意识的教育,落实即时记录。通过一些医疗纠纷的事例,在科内组织学习,提高大家防范医疗纠纷和自我保护意识。同时完善流动护士工作站,每个治疗车配齐治疗、护理和记录用品,治疗车