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多胎妊娠及妊娠合并症 重点：掌握巨大胎儿、羊水过多、羊水过少、早产和过期妊娠的定义；掌握过期妊娠对母婴的影响；掌握妊娠与分娩对心脏病的影响 难点：单卵双胎与双卵双胎的临床特点；孕期、分娩期、产褥期妊娠合并心脏病的处理原则。 第一节 多胎妊娠multiple pregnancy 一、定义 一次妊娠有两个或两个以上的胎儿称多胎妊娠，以双胎妊娠（twin pregnancy）最多见。 发生率计算公式：1∶89n-1 与胎次多、年龄大、家族性、促排卵药物有关。 ? 二、分类与区别 单卵双胎 (monozygotic twin)： 由一个受精卵分裂而成，占1/3，原因不明。 双卵双胎 (dizygotic twin)： 由两个卵子同时受精发育而成。 1、双卵双胎：由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎，占双胎妊娠的2/3 2、单卵双胎：由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠称单卵双胎。 桑椹期前（受精后3天内） ： 有各自胎盘、羊膜和绒毛膜 囊胚期（受精后4-8天）： 有共同的胎盘、绒毛膜，各自胎膜膜囊 羊膜囊形成后（受精后9-13天） ： 共同的胎盘、胎膜 原始胚盘形成后（受精后13天后）： 致不同程度不同、形式的联体胎儿 联体儿 三、 临床表现 妊娠期： 早孕反应重，妊高症、贫血，过度压迫 出现呼吸困难、下肢浮肿，前置胎盘、羊水过多的发生率高（面积过大）、胎膜早破和早产。 50%体重低于2500g，15%低于1500g，围产儿死亡率高。 分娩期： 产程延长、宫缩乏力。 胎膜早破、脐带脱垂。 胎头交锁（1臀、2头）； 胎头嵌顿（头、头）。胎盘早剥、休克。 第二个胎儿易转成横位 产褥期： 产后出血、产后休克、产褥感染（助产 机会多、产程长、贫血）。 四、诊断 1、病史：家族遗传史、促排卵药物。 2、检查：超月份增大。 触及多个肢体、胎头。 两个不同的胎心率相差10次/分。 3、B超：两个胎头、胎心率→仔细观察。 X线：不用。 4、鉴别：单胎羊水过多、巨大儿、妊娠合并肌瘤 、巨大卵集囊肿鉴别→B超。 B超 五、并发症 1、孕妇并发症： 妊娠期高血压疾病、贫血、羊水过多、胎膜早破、胎盘早剥、前置胎盘、肝内胆汁淤积症、宫缩乏力、胎位异常产后出血、产褥感染 2、围产儿并发症： 早产、胎儿生长受限、胎位异常、双胎输血综合征、脐带脱垂、胎头交锁、胎头碰撞、胎儿畸形 双胎输血综合征：一个胎儿（受血胎儿）接受了另一胎儿（供血胎儿）的大量血液，致使受血胎儿血量增多，心脏肥大，肝肾增大，体重增长快，并由于多尿而导致羊水量增多；而另一胎儿则出现贫血，脱水，心脏小体重轻，羊水量少。 纸样胎儿：单卵双胎中一个胎儿早期死亡，可被另一胎儿压成薄片，称纸样胎儿。 六、 处理 1、孕期纠正贫血、营养、注意休息。防治妊高症、防早产。 2、第一产程：加强宫缩→催产素VD 2.5-5单位。 第二产程：第一个胎儿妊出后，尽快断脐，防止胎儿失血。防止胎盘早剥、查清胎位、如15分钟无宫缩，可人工破膜或催产素VD，产钳助产、牵引术。防止横位，双头交叉（1臀， 2头）→助手扶持。 第三产程： 防产后出血→两胎儿娩出后→麦角新碱。防产后休克→腹部加压。检查胎盘胎膜→判定单卵或双卵 3、双胎如第一胎为横位，应取剖宫产术。 第二节 巨大胎儿fetal macrosomia 一、定义 胎儿体重达到或超过4000g者称巨大胎儿。 二、病 因 遗传方面 孕妇患糖尿病 经产妇 部分过期妊娠 饮食摄入过多且活动太少 三、诊 断 1、临床表现 有巨大儿分娩、糖尿病史 症状 :孕晚期呼吸困难、腹部沉重、两肋胀痛等 2、腹部检查 宫底高、腹围大、胎体大、先露高浮、胎心音位置高 3、B超 BDP＞10cm、腹围＞33cm 、股骨长度 ＞ 8cm 四、处 理 积极查找巨大胎儿的病因 终止妊娠的方法选择 剖宫产：非糖尿病孕妇胎儿体重4500g，糖尿病孕妇胎儿体重4000g；产程停滞； 阴道分娩，做好肩难产准备：胎头双顶径达坐骨棘水平以下 第三节 羊水过多  （polyhydramnios） 一、定义（Definition）： 正常羊水量为1000ml左右，妊娠期任何时间大于2000ml，称为羊水过多。 发生率0.5-1.5%，合并糖尿病者可达20%。 二、病因(Etiolog