评价颅内动脉粥样硬化而非颅内动脉狭窄-StrokeJournal.PDF

评价颅内动脉粥样硬化而非颅内动脉狭窄 Evaluating Intracranial Atherosclerosis Rather Than Intracranial Stenosis Xinyi Leng, PhD; Ka Sing Wong, MD; David S. Liebeskind, MD (Stroke. 2014;45:645-651. 香港中文大学内科与药物治疗学系 冷昕祎 译；北京协和医院神经内科 高山 校 ) 颅内动脉粥样硬化（Intracranial atherosclerosis, ICAS）是全 TCD 对 ICAS 的管腔狭窄程度的诊断准确性差异较大，但是，与 CTA 世界范围内缺血性卒中的重要病因，在亚洲人群和白种人的缺血性卒 和 MRA 相比，TCD 具有独特的优越性 -- 可提供实时血流信息、血 中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）病因中 流方向、侧枝情况、微栓子信息及是否存在盗血等信息。10 有研究发现 分别占到 30-50% 和 10%。1 目前，多种影像学方法常用于 ICAS 的 TCD 检测到的微栓子信号（microembolic signals, MES）与磁共振 临床诊断与评估，以及相关临床试验的患者入组，例如经颅多普勒超 弥散加权成像（diffusion-weighted imaging, DWI）的特定梗死类 声（transcranial Doppler, TCD）， 磁 共 振 血 管 成 像（magnetic 型相关；11 而且缺血性卒中急性期内持续的微栓子信号可能预示神经功 resonance angiography, MRA）， 计 算 机 断 层 扫 描 血 管 成 像 能的进一步恶化。12 同时，有研究证实微栓子信号是症状性 ICAS 患者 （computed tomographic angiography, CTA）和数字减影血管造 卒中复发的独立危险因素。12 此外，TCD 对血管反应性的定量评价可 影（digital subtraction angiography, DSA）。2-4 一些影像学检查 能反应脑血流的自动调节能力，该能力在 ICAS 患者中全面受损而且 方法可以提供血流相关信息，例如，TCD 可以提供血流速度并检测到 为卒中的可能危险因素。12 近年来，经颅彩色双功能超声（transcranial 湍流，而时间飞跃法 MRA（time-of-flight MRA, TOF-MRA）可 color-coded duplex, TCCD）的临床应用提高了使用超声诊断 ICAS 的 基于血流情况反映血管形态；然而，在 ICAS 的评价中，绝大部分注 准确性；该技术可以同时反应病变管腔的狭窄程度和血流情况。目前，在 意力仍集中在病变血管的狭窄程度上。在华法林与阿司匹林治疗症状 脑血管再通相关研究中，TCCD 的应用日渐增多。13 性颅内动脉狭窄研究（Warfarin versus Aspirin for Symptomatic Intracranial Disease, WASID）中， “重度”（70-99% 狭窄）颅 磁共振血管成像 内动脉粥样硬化性狭窄被证明为目标动脉责任流域内缺血性卒中复发 TOF-MRA 及 造 影 剂 增 强 MRA（contrast-enhanced MRA, 的独立危险因素，受累患者的 1 年卒中复发风险高达 20%。这一发现 CE-MRA）目前被经常用于颅内动脉系统的评价。TOF-MRA 的信 进一步加剧了在 ICAS 评价中对动脉狭窄程度的过度关注。然而事实 号对比机制为血流相关的信号增强；由于其动脉显影信号强度与血流 上在 WASID 研究中，传统上认为的症状性“中度”（50-69% 狭窄） 情况有关，因此经常会过度估计 ICAS 病变的管腔狭窄程度，尤其是 颅内动脉粥样硬化性狭窄的患者，其 1 年卒中复发风险并非可以忽略， 对于远端血流极低的病变。但是与