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痰湿郁闭临证感悟 痰湿郁闭的临证感悟 /viewthread.php?tid=14975extra=page=3 最近没有整块的时间,只有抽空一段一段地写.可能前言不达后语,如果前后不太协调,也只有请大家原谅了. (一) 郁证向来有狭义和广义之分,狭义的一般理解为肝气郁积;广义的包括范围就广了,甚至有位老先生晚年的时候说,所有的病,从中医的角度看,都可以理解为郁证.而丹溪的气血痰火食湿六郁,是比较折中的,理论上好理解,临床上也好用.现在有研究丹溪学的,认为丹溪对寒郁也是阐述甚详的,所以一共是七郁.温病多可从郁理解和论治,可以说是对郁证理论和临床的大发展. 最近临床对痰郁和湿郁的论治有些粗浅的体会,所以写出来请大家指正. （二） 当年初随老师临床时，见老师很多处方开始就是“苏叶、藿香、荆芥、薄荷”，或者“苏叶、柴胡、荆芥、薄荷”，半年内都很难理解，不知如此有何妙用，心里经常想需要吃那么多解表药吗，但病家服药后都反馈疗效很好，真是搞的我一头雾水。后来半懂不懂地有跟师抄了很长时间处方，慢慢对老师的思想有了些了解，但毕竟自己没有在临床上如此运用过，也谈不上真的理解或认识有多深。 老师一直在学校这边和同仁堂两个地方坐诊，我只去学校这边跟老师上门诊，未去过同仁堂。老师讲过在同仁堂那边治疗过的一个病人，是武汉过来的，主要症状就是胸闷咳嗽，多年医治无效。曾服用西药18个月，因无效转而求助于中医，因家道殷实，遍寻良医，从东南然后沿海北上，最后折向西南。打听到成都前正吃某火神名医的处方，附片从200g用起，最后吃到每天700g，只吃得昏厥过数次，但是并没有见到“药不瞑眩， 厥疾弗瘳”的效果。反而唾液和痰中皆是血。据后来老师讲，当时追问了一下是怎么发病的，据说病起于夏天感冒后，后虽感冒症状消失，而胸闷咳嗽始终不见缓解，于是才开始全国求医的历程。老师推断可能病起于风寒外束，暑湿内闭，迭经误治，导致外感虽去，而湿邪却愈闭愈紧，所以简单症状始终不能消除。于是以杏苏散为主方，配合清轻宣散之品，症状慢慢缓解，后来合用过千金苇茎汤，前后调治约两月而愈。 后来碰到另外一位老师，和他谈起这个病案，我只讲了大致症状和以前的治疗经过，这位老师笑着说：“呵呵，这个要先宣散。”所以有时候不能不让人感慨中医是很精准的学科，很多时候对成熟的医家来说，某一个具体的病例的标准答案真是唯一的，当然具体处方可能风格是千差万别的，但用药方向可能是一致的。 很多药5-10g就差不多了,藿香淡豉这些15g左右,连翘常用5,6g.轻清疏透,重了意义也不大.一般认为宣散的药重了,容易多走中焦而少走上焦了. (三) 上面是一个典型痰湿郁闭的医案,初起可能芳香宣透即可愈,不知道西医是如何治疗的.湿邪闭郁于清旷之区,所以胸闷,湿郁于肺,所以咳嗽.湿郁久则化痰,这也是甘露消毒丹中用贝母、菖蒲的道理. 郁者,当发越而后不得发越,语出《金匮钩玄》的这句话提示郁闭,是属于机体不能正常发越所导致的证候.机体不能正常发越,就需要利用治疗手段,使其能正常发越.而湿邪为主的郁闭,轻宣芳透是重要的手段,治湿不利小便,非其治也一句不能看得太死了,用的合适就可以了;以痰为主的郁闭,得以化痰和调理气机为主,是否需要健脾化痰要灵活把握. 湿邪为病,脉无定体,湿邪郁闭,也不一定脉沉,一般认为火郁者,脉沉而躁数,而湿邪郁闭,是可以见浮脉的.比如前段时间,小孩多见疱疹性咽峡炎发烧,动则到四十度或以上,脉可见浮滑而数,而全身肌肤干燥,无汗.舌苔多白腻,乏津液.我认为是湿邪闭郁于内,不能发越而发热,治以甘露消毒丹合蝉衣、僵蚕、姜黄、杏仁,一般四十度或以上的,两三剂可退烧,三十九度的,一剂能退烧.一般要退烧时,会全身微微出汗,然后体温降至正常,即所谓正汗. 其他人的经验,也有用白虎加苍术汤的,应该疗效也很好,可惜我没试过. (四) 湿郁和痰郁常相兼为患,所以合并在一块来说,在一些内伤杂病里表现特别明显.最近一直在治疗一例类风关患者,女,35岁,病史有八年,其治疗过程极为曲折.八年前刚发病时,某医生以大剂附子温阳治疗,症状逐渐缓解,后因考虑生小孩,转至另一医生,以补肝肾通络为主治疗,后来症状基本消失,生小孩后,调摄失当,又开始出现晨僵、疼痛、肿胀症状,服用补肝肾通络为治的处方效果不显,又请另外一位医生治疗,该医治以化痰为主,佐以活血健脾,症状逐步缓解.后地震,在外边住帐篷数日,症状急剧加重,不得已,开始吃激素,服用强的松一年余,配合中药,今年夏天逐渐将激素撤完.症见:大渴,大汗出,小关节疼痛肿胀,大便稀,小便每次量少,月经延后,每次月经量少,行经一般两天,舌淡苔腻,中后尤甚,舌尖红,六脉几无.常规治疗方法,包括别人用过的,我用过的,这个的经验那个的经验基本也试遍了,仍然看不到明显效果.最后只剩一条道了,就是自己来认真思索,仔细辨证,以图一