内容强化抗栓治疗.ppt

ACS患者PCI围术期出血并发症 徐 立 杨新春 首都医科大学附属北京朝阳医院 心脏中心 内 容 强化抗栓治疗：成功PCI的重要保障 出血事件的发生率和危害性 出血事件的预防 识别出血的高危患者 改善PCI技术 合理应用抗凝抗血小板治疗 探索更为安全的新型抗栓药物 ACS患者行PCI，ACS病变本身需要抗栓治疗 PCI围术期应用抗凝、抗血小板的根据 急性冠脉综合征（ACS）患者冠脉病变局部和全身的高凝、血小板活化、纤溶活性下降状态 扩张处局部斑块破裂，内皮完整性破坏、胶原暴落，激活凝血瀑步，易导致血栓形成 支架金属诱发局部血栓形成 因此：强化抗栓治疗：成功PCI的重要保障 内 容 强化抗栓治疗：成功PCI的重要保障 出血事件的发生率和危害性 出血事件的预防 识别出血的高危患者 改善PCI技术 合理应用抗凝抗血小板治疗 探索更为安全的新型抗栓药物 GRACE研究结果：严重出血发生率3.9% Major Bleeding, Ischemic Endpoints, Mortality 内 容 强化抗栓治疗：成功PCI的重要保障 出血事件的发生率和危害性 出血事件的预防 识别出血的高危患者，预防 改善PCI技术 合理应用抗凝抗血小板治疗 探索更为安全的新型抗栓药物 REPLACE-2: Elderly Patients 女性患者更容易发生IIb/IIIa拮抗剂用量过大和出血 OASIS5研究中，两组出血发生率均与GFR下降相关 贫血患者接受PCI治疗后发生严重出血的几率增加 内 容 强化抗栓治疗：成功PCI的重要保障 出血事件的发生率和危害性 出血事件的预防 识别出血的高危患者 改善PCI技术 合理应用抗凝抗血小板治疗 探索更为安全的新型抗栓药物 减小指引导管和鞘管直径，缩短术后鞘管留置时间 股动脉缝合器 桡动脉途径 全面评估患者情况，选择合适支架类型(DES/BMS) 接受PCI治疗且同时应用IIb/IIIa拮抗剂的患者中，使用血管缝合装置降低血管并发症和住院天数 桡动脉途径明显减少出血并发症 严格评估危险安全比后，根据已知的并发症和短中期内有因非心脏手术需暂时停用双重抗血小板药的可能性，选择植入支架的类型（BMS或DES）(I-C)。 内 容 强化抗栓治疗：成功PCI的重要保障 出血事件的发生率和危害性 出血事件的预防 识别出血的高危患者 改善PCI技术 合理应用抗凝抗血小板治疗 探索更为安全的新型抗栓药物 如果联合用药同时过量，出血事件增加更为明显 CRUSADE研究 HEAP研究：直接PCI患者应用较低剂量肝素缺血事件类似，而出血减少 PCI术后不必常规应用肝素，争取早期拔管（HAPI研究） 北京朝阳医院AMI患者急诊介入治疗应用替罗非班出血情况的临床分析： 单因素分析提示TIMI出血组中 女性比率高（50%比20.7％） 补救性应用高（30％比4.3%） 术后即刻的APTT值高（157.1±45.9比104.9±52.6秒） Logistic回归分析提示术后即刻APTT值是应用替罗非班发生出血的独立预测指标（P＝0.013） 提示应用替罗非班时，应注意合适的肝素抗凝强度 EPLOG研究也提示，减少肝素用量可以减少PCI应用阿昔单抗的出血事件 实验室监测下抗栓治疗？ ——寻找安全性和有效性的平衡点 ACT，aPTT监测肝素用量 血小板功能监测指导抗血小板药物用量 内 容 强化抗栓治疗：成功PCI的重要保障 出血事件的发生率和危害性 出血事件的预防 识别出血的高危患者 改善PCI技术 合理应用抗凝抗血小板治疗 探索更为安全的新型抗栓方案 总 结 强化抗栓治疗是PCI成功的重要保障，但是抗栓治疗是双刃剑 出血与PCI术后不良预后密切相关，应引起高度重视 应注意出血高危患者的识别，围术期抗栓治疗应个体化合理应用 新型抗凝抗血小板药物有助于减少出血并发症并进一步提高疗效，值得期待 谢谢！ 抗栓药物剂量不当的发生率： UFH：38% LMWH：17% IIb/IIIa拮抗剂：65% 15%的出血与剂量过大相关 剂量不当的主要原因是没有根据CrCl和体重调节用量 HEAP study: similar ischemic outcomes, less bleeding in direct PCI patients 3% 4% 1% 1% 44.7% 44.7% 10% 6% Death Re-MI Ejection Fraction Major Bleeding %events P=ns P=ns P=ns The HEAP study investigators. J Am Coll Cardiol. 2000; 14: 67-72. TEG血栓弹力图试验 接受直接PCI