放射诊疗许可变更申请表及对策探究.docVIP

放射诊疗许可变更申请表 申请单位 地址 许可证编号 法定代表人或负责人 电话 邮编 一、变更单位名称： 原单位名称： 二、变更法定代表人或负责人： 原法定代表人或负责人： 三、变更单位地址： 原单位地址： 四、变更放射诊疗项目： 变更放射诊疗项目的具体内容 （一）非密封型放射性同位素： 核素名称 用途 物理状态 所在场所 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 变更事项 （二）变更密封型放射性同位素； 装置名称 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 变更事项 （三）变更射线装置 装置名称 型号 生产厂家 电压 电流 所在场所 变更事项 申请单位(盖章) 年 月 日 提 交 材 料 □1.《放射诊疗许可变更申请表》(原件1份，加盖签章)； □2.医疗机构执业许可证登记号； □3.放射诊疗许可证正、副本(原件)； □4.变更相关项目的证明文件(复印件1份，验原件)。