上消化道出血入院记录及首程.doc

上消化道出血入院记录及首程 石 洞 沟 乡 卫 生 院 诊断证明 姓名：薛桂英 性别：女 年龄：68岁 职业：农民 　　　　　 　　　　　临床诊断：1、上消化道出血 处理意见：抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗 医 师：贺建杰 单位：石洞沟乡卫生院 2012年6月10日 石洞沟乡卫生院入院证 姓名：薛桂英 性别：女 年龄：68岁 职业：农民 住址：石洞沟乡石洞沟村 联系电话初步诊断：1、上消化道出血 医师：贺建杰 2012年6月10日 石洞沟乡卫生院出院证 姓名：薛桂英 性别： 女 年龄：68岁 职业：农民 住址：石洞沟乡石洞沟村 联系电话入院时间：2012年06月10日 出院时间：2012年06月15日 住院天数：5天 入院诊断：1、上消化道出血 出院诊断：1、上消化道出血 治疗状况：好转出院 处 理：：抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗 医师：贺建杰 2012年6月10日 住院病案首页 医疗付款方式：新农合 第1次住院 科别：内科 姓名：薛桂英 性别：女 出生于1944年01月02日， 年龄：68岁， 已婚 职业：农民 出生地：陕西省定边县，民族：汉 国籍：中国，电话身份证号住址：石洞沟乡石洞沟村，邮政编码：718600 户口地址：陕西省定边县石洞沟乡石洞沟村7组9号，联系人：刘廼杰， 关系丈夫 入院日期：2012年6月10日12时，入院科别:内科，出院日期：2012年6月15日 出院科别：内科，实际住院5天，门诊诊断：1、上消化道出血 入院时情况：一般， 入院诊断：1上消化道出血 确诊日期：2012年6月10日 出院诊断 出院情况 其他情况 1治愈 2好转 3未愈 4死亡 5其他 主要诊断：上消化道出血 √ 其他诊断： 医院感染名称：无 损伤、中毒的外部原因：无 过敏药物：无 HBsAg:未做 HCV-Ab:未做 HIV-Ab：未做 诊断符合情况：门诊和出院符合，入院和出院符合 抢救0次，成功0次 院长：贺建杰 主治医师：贺建杰 住院医师：慕广礼 住院护士：王海霞 日期：2012年6月10日 石洞沟乡卫生院 住院病历 姓名：薛桂英 性别：女 年龄：68岁 职业：农民 民族：汉族 住址：石洞沟乡石洞沟村 籍贯：陕西省定边县 婚姻状况： 已婚 入院日期：2012年6月10日 病史采集时间：2012年6月10日12:00 记录时间：2012年6月10日，病史陈述者，本人及家属 可靠程度：可靠 主诉：上腹胀痛，伴解黑色便3周。 现病史：患者自诉于3周不明原因出现上腹胀痛，呈阵发性，以剑突下为主，伴解黑便2次，量约30ml左右，伴头昏及眼花，软困乏力，伴反酸，伴恶心及呕吐，呕出胃内容物，无呕血。当时未给予处理。一直迁延至今，为明确诊治，遂今日到我院就诊，门诊医师拟“上消化道出血”收入院。患者病后无发热，无畏寒发热，无咳痰，无胸闷气促，无晕厥，精神食欲欠佳，小便正常。 既往史：既往无高血压、胃炎病史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史，外伤大手术史：无 个人史：生长于原籍，未到过疫区，无不良生活习惯。 月经婚育史：已婚。子女及妻子健康。 家族史：家族成员中无遗传病史。 体格检查 T36.50C P92 次/分 R 18次/分 Bp96/71mmHg发育正常，营养差，表情痛苦，面容急性，神志清醒，皮肤粘膜无黄染，眼结膜苍白，面色苍白，淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，咽充血（—），扁桃体无肿大，无化脓，无滤泡增生。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大， 无血管杂音，胸廓无畸形，双肺语音、语颤匀强，双肺呼吸音清晰，叩诊呈清音，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动正常，未闻及震颤，HR92次/分，律齐，心音有力，无杂音.腹平，剑突下压痛+-，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音4-5次/分，无移动性浊音。肛门、直肠、外生殖器未检