如何做好广州市职工生育保险就医确认申请表.docVIP

广州市职工生育保险就医确认申请表 单位名称（盖章）： 填表日期： 参保人姓名 　 个人电脑号 　 参保人联系电话 　 未就业配偶姓名 （不属未就业配偶可不填此行） 　 配偶身份证号码 　 单位社保号 　 单位经办人 　 经办人联系电话 　 计生服务证编号 　 预 产 期 　 办理时孕周 　 申 请 选 定 医 院 产检选定医院 　 分娩选定医院 　 人流(引产)选定医院 　 人流（引产）就医 □门诊 □住院 异地计生选定医院 异地医院地址 　 以 下 由 选 定 异 地 医 院 填 写 异地医院等级 □1级（相当） □2级（相当） □3级（相当） 异地医院盖章 　 异地医院联系电话 　 填 写 时 间 　 以 下 由 经 办 机 构 填 写 确认回执编号 　 经办部门盖章 　 办 理 人 　 办 理 时 间 　 注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。 　　2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。 　　3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿ 生育就医确认申请温馨提示 申办条件与人员范围： 参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。 申办时间： 一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前； 二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。 生育就医确认申办所需资料： 一、《广州市职工生育保险就医确认申请表 二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》 三、符合计划生育规定的证明 四、有效身份证有效护照或港澳台通行证 五、近期证件照片 此外，以下特殊情形还需提供相应资料： 异地产检分娩生育保险就医确认申请表 参保人夫妇双方均为外籍人员符合计划生育规定的证明合法就业证明资料和夫妻双方有效护照或港澳台通行证 参保男职工未就业配偶：需提供①结婚证；②未就业配偶持有效的本市失业登记证件；③户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未就业配偶未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）待遇证明（原件核实后留存复印件）。