医疗机构执业许可证有效期延续申请书（样表）及相关指南.docVIP

医疗机构执业许可证有效期延续申请书（样表） 申请人： 曾XX （盖章） 申请时间 XXXX年XX月XX日 福　建 省 卫 生 厅 制 医疗机构名称 XXXX医院 许可证有效期至 xxxx年xx月xx 日 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 ⑼其他 （ ） 主管单位名称： 经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 （ ） 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会＋境外 （ ） 医疗机构地址： 电话： 传真： 邮政编码： 法 定 代 表 人 姓名: 性别：□男 □女 主 要 负 责 人 姓名: 性别：□男 □女 出生年月： 专业： 出生年月： 专业： 职务： 职称： 职务： 职称： 最高学历： 最高学历： 占地面积 ㎡ 建筑面积 ㎡ 其中业务用房面积 ㎡ 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 注册资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数： 张 牙科诊椅数： 张 核准的诊疗科目： 人 员 情 况 职工总数： 其中卫生技术人员数： 其他技术人员数： 行政后勤人员数： 其中 执业医师数： 助理执业医师数： 执业护士数： 执业护士数： 中医 医生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 其他 中西医结合 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 西医 医生 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 中药人员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 西药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 检验 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 放射 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 口腔 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 其他 卫技人员 研究 人员 研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学 人员 教 授 副 教 授 讲 师 助 教 工程 技术 人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 财会 人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 乡村医生生： 医疗机构执业期间业务开展情况 申请有效期延续的内容 医疗机构名称： 地 址： 所有制形式： 医疗机构类别： 床位（牙椅）： 诊 疗 科 目： 经 营 性 质： 服 务 对 象： 投 资 总 额： 有效期延续至： 年 月 日