短暂性脑缺血发作临床路径表单-必读.docVIP

短暂性脑缺血发作临床路径表单 适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9-14天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查 查看既往辅助检查：头颅CT或MRI 初步诊断，确定药物治疗方案 向患者及家属交待病情 开化验单及相关检查单 神经功能状态评价 完成首次病程记录和病历记录 上级医师查房，完成上级医师查房记录 评估辅助检查结果，分析病因 向患者及家属介绍病情 根据病情调整治疗方案 评价神经功能状态 必要时相应科室会诊 上级医师查房，完成上级医师查房记录 根据患者病情调整诊断和治疗方案 评价神经功能状态 根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请介入科会诊 记录会诊意见 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 重 点 医 嘱 长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 饮食 既往基础用药 抗凝药物或抗血小板药物 临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能 胸片、心电图、头颅MRI或CT，颈部血管超声 根据情况可选择：同型半胱氨酸、超声心动图、胸片、TCD，CTA、MRA或DSA 长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 饮食 既往基础用药 抗凝药物或抗血小板药 临时医嘱： 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT 根据特殊病史选择相应检查 相关科室会诊 长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 饮食 既往基础用药 抗凝药物或抗血小板药 临时医嘱： 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT 依据病情需要下达 主要 护理 工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4-12天 住院第8-13天 住院第9-14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 各级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 有介入指征者介入治疗 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健 患者办理出院手续，出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一-二级护理 饮食 基础疾病用药 依据病情下达 临时医嘱： 异常检查复查 如果使用华法令，每日测PT/INR 依据病情需要下达 长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 二-三级护理 饮食 基础疾病用药 依据病情下达 临时医嘱： 异常检查复查 明日出院 出院医嘱： 通知出院 依据病情给予出院带药及建议 出院带药 主要 护理 工作 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应 嘱其定期门诊复诊 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名