医疗机构登记备案及分析要点.docVIP

医疗机构登记备案 项目申请书 申请单位： （章） 法定代表人 ： （章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 山东省卫生和计划生育委员会制 医疗美容服务项目申报表 请在□中划“√” 申报单位： 申报日期： 申请美容外科项目级别： □一级 □二级 □三级 □四级 医疗美容项目 主诊医师 相关专业及工作年限 美容外科 1．一级项目 （1）头面部： □重唇修复术 □招风耳矫正术 □眉修整术 □眉提升术 □重睑成形术 □下睑袋矫正术 □内眦成形术 □隆鼻术 □鼻尖成形术 □隆鼻术后硅胶取出术 □鼻小柱及鼻孔成形术 □唇峰、薄唇增厚术 □唇珠美容术 □厚唇矫正术 □酒窝成形术 □唇系带成形术 □颞部填充术 □隆颏术 □颊脂肪垫去除术 （2）乳房、躯干： □乳头内陷矫正术 □乳头乳晕缩小术 □脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml） （3）会阴部： □处女膜修补术 □阴蒂肥大缩小术 □小阴唇成形术 （4）其他： □体表小肿瘤切除术 □瘢痕切除缝合术 □穿耳孔术 □皮肤磨削术（面积不超过面部1/4） □酒渣鼻切割术 □皮肤肿物切除术 □腋臭手术 □毛发移植术 □自体脂肪注射移植术 □皮肤扩张器技术 □A型肉毒毒素美容注射 二级项目 头面部： □隐耳矫正术 □杯状耳矫正术 □耳畸形矫正术 □菜花耳矫正术 □驼峰鼻矫正术 □鹰钩鼻矫正术 □鼻畸形矫正术 □鼻翼缺损修复术 □颞部除皱术 □额部除皱术 □内窥镜下除皱术 □中面部除皱术 （2）乳房及躯干： □隆乳术 □乳房下垂矫正术 □乳房液态填充物取出术 □脂肪抽吸术(1000ml≤吸脂量＜2000ml) 会阴部： □阴茎延长术 □阴茎增大（增粗）术 □阴道紧缩术 3．三级项目 （1）头面部： □全颜面皮肤磨削术 □全颜面及颌颈部除皱术 □不良文饰修复术 （2）乳房、躯干： □脂肪抽吸术(2000ml≤吸脂量＜5000ml) 4．四级项目 （1）头面部： □颧骨降低术