尿路感染临床路径及相关摘要.doc

尿路感染临床路径 （2016年版） 一、尿路感染临床路径标准流程 （一）适用对象。二、临床路径表单 适用对象:第一诊断为尿路感染（TCD编码:BNS070，ICD-10编码:N39.001） 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日：3-15天 时间 住院第1天（急诊室或门诊到病房） 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查（临床表现、体格检查） 完善病历 医患沟通，交待病情 监测并管理体温（必要时降温） 完善相关辅助检查 根据情况给予抗感染及对症支持治疗 主治医师查房，书写上级医师查房记录 评价全身功能状态 评估辅助检查结果 防治并发症 根据初步的检查结果制订下一步诊疗计划 申请必要的相关科室会诊 主任医师查房，书写上级医师查房记录 测体温，评价全身功能状态 继续给予抗感染及对症支持治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： 感染内科疾病护理常规 一级护理 监测生命体征 依据病情下达 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规、血沉 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查 泌尿系B超、胸CT或胸片、心电图根据病情下达病危通知长期医嘱： 感染内科疾病护理常规 一级护理 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达 临时医嘱： 复查异常化 长期医嘱： 感染内科疾病护理常规 一级护理 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达 临时医嘱： 复查异常化 根据病情变化下医嘱 复查尿常规、尿培养、血培养（酌情） 主要护理 工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化 监测与管理体温 作好各项护理记录 正确执行医嘱 观察患者病情变化 监测与管理体温 作好各项护理记录 正确执行医嘱 观察患者病情变化 监测与管理体温 作好各项护理记录 病情变异记录 □无 □有，原因： 12. 3. 4. 5. □无 □有，原因： 12. 3. 4. 5. □无 □有，原因： 12. 3. 4. 5. 护士 签名 医师 签名 时间 第天 第天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 各级医生查房 评估辅助检查结果 评价全身功能状态 继续抗感染及对症支持治疗 继续防治并发症 必要时相关科室会诊各级医生查房 评估辅助检查结果 评价全身功能状态 继续抗感染及对症支持治疗 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健 患者办理出院手续，出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： 感染内科疾病护理常规 一二级护理 基础疾病用药 依据病情下达 临时医嘱： 异常检查复查 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 依据病情需要下达长期医嘱： 感染内科疾病护理常规 食 基础疾病用药 依据病情下达 临时医嘱： 异常检查复查 出院医嘱： 通知出院 依据病情给予出院带药及建议 出院带药 其他危险因素处理 随诊建议： 出院后2周 主要 护理 工作 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应 嘱其定期门诊复诊 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 12. 3. 4. □无 □有，原因： 12. 3. 4. □无 □有，原因： 12. 3. 4. 护士 签名 医师 签名