医务人员医院感染职业接触登记表及分析要点.docVIP

医务人员医院感染职业接触登记表 职业接触发生时间：____年__月__日____时 报告时间：____年__月__日____时 记录编号：_______ 姓名： 性别： 职业：(1)医生 (2)护士 (3)技术员 (4)工勤人员 从事现职业年限： 科室： 年龄： 职称：(1)高级 (2)中级 (3)初级 (4)其他 电话（手机）： 来源：(1)本院 (2)进修 (3)实习 损伤 基本 情况 损伤发生在： (1)住院病房； (2)检验科； (3)门诊处置室（治疗、采血、输血等）； (4)中心治疗室； (5)门诊接诊室；(6)血液透析室；(7)急诊室；(8)放射科； (9)重症监护病房；(10)实验室； (11)手术室； (12)病理科；(13)产房； (14)后勤服务（洗衣房、清洁班）； (15)血库； (16)配液中心； (17)供应室； (18)其它：___________________ 损伤部位： 损伤时佩戴的 防护用品： (1) 单层乳胶/塑料手套；(2) 护目镜； (3)双层乳胶/塑料手套； (4) 眼镜（非防护型）； (5) 面罩； (6)一次性无纺布口罩； (7) 手术衣； (8) 防水围裙； (9) 普通工作服（非防护型衣物）； (10) 防水靴； (11)防护服； (12)其他_____________________ 损伤后紧急 处理措施 (1)清水冲洗；(2)使用肥皂或洗手液进行清洗；(3)挤出伤处血液； (4)消毒处理；(5)冲洗____min； (6)消毒____ min； (7)未采取紧急处理措施。 源患者是否确定 (1)是； (2)否。 锐器伤程度： (1)一级接触；(2)二级接触；(3)三级接触。 血液、体液职业接触关联检测及追踪 职业接触者 源患者 姓 名： 住院号： 项目 暴露时 4周 6周 8周 3个月 4个月 6个月 项目 结果 抗-HIV ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 抗--HIV ( ) HBsAg ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) HBsAg ( ) 抗-HBs ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 抗--HBs ( ) HBeAg ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) HBeAg ( ) 抗-HBe ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 抗--HBe ( ) 抗-HBc ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 抗--HBc ( ) 抗-HCV ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 抗CV ( ) 梅毒抗体 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 梅毒抗体 ( ) 曾接受乙肝疫苗注射：是（共___次）；否 曾接受乙肝免疫球蛋白注射：是（共___次）；否 注：（1）一级接触：接触源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；接触类型为：接触源沾染了可能有损伤的皮肤或者黏膜，接触量小且接触时间较短。 （2）二级接触：接触源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；接触类型为：接触源沾染了可能有损伤的皮肤或者黏膜，接触量大且接触时间长； 或者接触类型为：接触源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或针刺伤。 （3）三级接触：接触源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；接触类型为：接触源刺伤或者割伤皮肤，损伤程度较重，为深部伤口或者割伤有明 显可见的血液。 针刺\其他锐器伤 锐器伤者是锐器使用者 (1)是 (2)否 锐器伤次数 (1)首次 (2)曾经受伤（第____次） 引 起 损 伤 的操作： 操作前准备：(1)拔去护针帽；(2)掰安瓿瓶；(3)抽取药液； 操作中（治疗、检查、手术）： (4) 静脉穿刺（采血、加药、输液）； (5)注射结束拔针； (6)采血结束拔针； (7) 输液结束拔针； (8)将拔下的针头重新插到输液袋； (9)换输液瓶； (10)静脉封管（