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医疗机构校验申请书 申 请 单 位： （章） 法 定 代 表 人 （主要负责人） （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 陕西省卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2．附表2 医疗机构名称中有第二名称的，按顺序填写，只能填一个。医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．附表2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表2 服务对象填写要求同4。 6．附表2 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7．附表5-1 在每项空格中填写相应项目的人数。 8． 附表5-2 管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 9．附表5-2 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10.附表7 设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11.附表8 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 12.附表8 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13.附表8 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14.附表8 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 营利性□ 非营利性□ 登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） 隶属关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇)属 ⑻村属 ⑼其它 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ） 类 别 医疗机构地址 网址或电子邮箱 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 建筑 面积 绿化率 （%） 建筑面积中 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 核定床位数 观察床位数 牙科诊椅数 备注 部分医疗执业活动自查结果汇总 （ 年度） 1、聘用非卫生技术人员从事医疗活动（ □有 □无） 2、对照执业许可证超范围行医情况（ □有 □无） 3、科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（ □有 □无） 4、无证装备大型医用设备（ □有 □无） 5、违规刊登医疗广告（ □有 □无） 6、市、县两级卫生行政部门行政处罚情况（ □有 □无） 法人代表签字： 注：如存在以上情况，请具体说明 年 月 日医 疗 机 构 诊 疗 科 目 对照《医疗机构执业许可证》副本在□中划“√”，如存在已开展但未执业登记科目，请在备注栏中注明；已执业但未设置床位的，仅视作提供门诊服务方式；床位原则上按一级诊疗科目登记