3临床药师参与鲍曼不动杆菌的治疗.docxVIP

临床药师参与治疗鲍曼不动杆菌颅内感染患儿的药学实践何霜霜第三军医大学第三附属医院药剂科，重庆 400042【摘要】鲍曼不动杆菌（acinetobacterbaumannii，Ab）属于非发酵革兰阴性杆菌，是一种条件致病菌，当机体免疫力下降或接受侵袭性操作治疗时，该菌易侵入机体引起感染。2011年中国CHINET细菌耐药性监测显示，不动杆菌属（鲍曼不动杆菌占88.6%）对亚胺培南和美罗培南的耐药率均大于60%，超过铜绿假单胞菌（分别为29.1%和25.1%），对多黏菌素B和多黏菌素E的敏感率均在90％以上[1]，笔者参与了1例鲍曼不动杆菌引起的颅内感染患儿的抗感染治疗过程。现分析报告如下。【关键词】颅内感染；鲍曼不动杆菌；多粘菌素；患儿1. 病例资料 患者男，13个月，汉族，身高60cm，体重7kg，2013年10月10日，因“纳差、体重不增加10个月，检查发现颅内占位1月”收入神经外科，于10月9日行右额开颅经骈胝体穹窿间入路肿瘤大部切除术，患者术后持续发热，心率快，转入ICU继续治疗，查血常规示WBC8.81×109/L，GR%82.4%。 查体：T 39.2℃，HR 165次/min，BP 96/45mmHg，双肺听诊呼吸音粗，左右肺对称，可闻及明显干啰音、湿罗音、哮鸣音，心率165次/min，心律齐，腹部软，肠鸣音可闻及，2次/分。2. 抗感染治疗经过患儿于10月9日行右额开颅经胼胝体穹窿间入路肿瘤大部切除术后为预防脑水肿，给予甘露醇脱水降颅压，同时给予丙戊酸钠口服溶液鼻饲及咪达唑仑静脉滴注预防癫痫，奥美拉唑静脉滴注预防应激性溃疡，地塞米松防止颅内水肿，盐酸氨溴索静脉滴注化痰，氯化钾静脉补钾等营养支持治疗。 10月10日，患儿开始发热，最高体温39.2℃，脑脊液常规：外观黄浊，潘氏试验（++），细胞数2523/ul，白细胞数1023/uL，多核细胞76.2%，单核细胞23.8%。脑脊液生化：氯化物120mmol/L，糖1mmol/L，蛋白329mg/dl。脑脊液常规、生化均提示颅内感染，故经验性选用头孢他啶0.5g，Q6h的给药方案。 10月11日，患儿脑脊液培养出鲍曼不动杆菌，对头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、左氧氟沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、多粘菌素敏感。床旁胸片提示：两肺渗出性改变。患儿各项指标提示颅内感染明确，结合脑脊液培养药敏结果，药师建议将头孢他啶换为美罗培南300mg，Q8h联合万古霉素300mg，Q12h。 10月12日，患儿仍发热，体温最高38.8℃，患儿一直处于药物镇静状态，持续呼吸机辅助通气。脑脊液再次培养出鲍曼不动杆菌，血常规及脑脊液检查提示颅内感染进行性加重，药师嘱护士美罗培南每次持续3h微泵泵入。建议同时脑室注射美罗培南5mg，Q8h及万古霉素5mg，Q12h。 10月17日，患儿仍发热，但体温较前明显下降。患儿脑脊液常规、生化指标均较前下降，CRP及PCT正常，提示颅内感染较前明显好转。患儿出现腹胀明显，大便次数增多，为黄褐色稀水样便。药师建议加用微生态制剂调节肠道菌群，做便培养明确诊断。10月24日，患儿体温最高37.6℃，脑脊液常规：外观淡黄微浊，潘氏试验（+），细胞数319/ul，白细胞数19/uL，多核细胞—，单核细胞—。脑脊液生化：氯化物118mmol/L，糖3.6mmol/L，蛋白357.8mg/dl。痰培养检出鲍曼不动杆菌，对复方磺胺、四环素、多粘菌素敏感，其他抗菌药物均耐药。胸片检查示正常。脑脊液培养：无细菌生长。该患儿体温较前下降，血常规及脑脊液常规均示感染较前好转，且患儿长期气管插管呼吸机辅助通气，不排除检出菌为定值菌，停呼吸机辅助通气，改为持续面罩吸氧，继续目前治疗方案。 10月26日，患儿体温正常，病情平稳，查血常规、PCT、CRP正常，脑脊液常规、生化基本正常。美罗培南减量为500mg Qd，万古霉素减量为250mg Qd。 10月29日，患儿体温正常，查血常规、脑脊液常规、生化基本正常，抗感染治疗有效。医师考虑患儿使用抗菌药物19d，患儿病情平稳，曾出现腹泻症状，故停用抗菌药物。 11月1日，停用抗生素3d后，患儿再次发热，查血常规示WBC15.92×109/L。PCT0.28ng/ml。脑脊液常规：淡黄微浊，潘氏试验（+），细胞数602/ul，白细胞数102/uL，多核细胞2.9%，单核细胞97.1%。脑脊液培养：无细菌生长。药师建议选用多粘菌素脑室注射的给药方案。11月3日，患儿仍发热，体温38℃，药师建议多粘菌素E10000U，qd脑室注射。 11月7日，患儿体温37.2℃，脑脊液常规、生化较前好转。脑脊液培养：无细菌生长。根据患者临床症状及脑脊液检查提示患者感染明显好转，继续该抗感染方案治疗