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唐山市促进企业技术交易购买方补贴申请表 年 月 日 企业名称 所属行业 通讯地址 注册时间 注册资金 企业人数 企业法人 联系电话 手 机 技术交易负 责 人 联系电话 邮 箱 申 报 人 联系电话 QQ 号 企业性质 是否转制的科研院所 开户名称 银行行号 开户银行 银行账号 2016年企业营业收入（万元） 2017年6月底企业从业人数（人） 企业主营业务和技术服务能力情况 技术合同名称 合同 类别 合同认定 登记号 合同额 （万元） 技 术 交易额 （万元） 申 请 补贴额 （万元） 合计（万元） 合同一 （填写合同名称） 合作方名称 合同绩效 （定性、定量描述该项合同落实解决的技术难题，产生的技术、经济、社会、生态效益情况） 合同二 （填写合同名称） 合作方名称 合同绩效 （定性、定量描述该项合同实施解决的技术难题，产生的技术、经济、社会、生态效益情况） …… …… 合作方名称 合同绩效 （定性、定量描述该项合同实施解决的技术难题，产生的技术、经济、社会、生态效益情况） 申报单位 意 见 承诺： 1.本单位提交的相关信息和材料均真实、准确、有效。 2.奖补资金将单独建账，独立核算，专款专用，按照相关规定和政策法规使用。 3.不存在弄虚作假、虚报冒领补助资金行为。 （公章） ? 法人签字： 年 月 日 县（市）区 科技管理部门审查意见 （公章） ? 签字： 年 月 日 市科技局 审核意见 （公章） ? 签字： 年 月 日 填表说明： 1、申报单位要认真填写、仔细核对企业开户行、账号等信息，确保准确无误； 2、申报表内容必须全部填写，真实准确； 3、申请表一式三份，法人签字、企业盖章。