社区获得性肺炎临床路径2012.docVIP

社区获得性肺炎临床路径标准住院流程一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）（ICD-10?? J13-J15，J18） （二）诊断依据： 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006）； 1.?咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛； 2.?发热； 3.?肺实变体征和(或)闻及湿性啰音； 4.?白细胞数量10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移； 5.?胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。 以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可临床诊断 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006）； 1.?支持、对症治疗； 2. 经验性抗菌治疗； 3. 根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。（四）标准住院日为 7-1 天。 （五）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合ICD-10?? J13-J15，J18社区获得性肺炎疾病编码 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院1-3天： 检查项目：血常规、尿常规、便常规肝肾功能、血糖、电解质、痰涂片、痰培养胸片、心电图根据患者情况进行：、CT、D-二聚体、B超等。 （七）治疗方案： 评估特定病原体的危险因素，入院尽快（4-8小时内）给予抗菌素。 药物选择：根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006）， 初始治疗第 2-3天对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧； （八）出院标准 1.症状好转，体温正常超过72小时； 2.生命征平稳，可以接受口服药物治疗； 3.肺部病灶基本吸收，血常规基本正常。。 （九）有无变异及原因分析： 1. 有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，延长住院时间者。 2. 病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。 3. 常规治疗转入相应路径。二、社区获得性肺炎临床路径表单 适用对象：第一诊断社区获得性肺炎患者姓名：?????????? 性别：??? 年龄：??? 门诊号：?????? 住院号：????? 住院日期：?? 年 月 日 出院日期：?? 年月?? 日 标准住院日： 7-1天 时间 住院第1天 住院 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史及体格检查 □进行病情初步评估 □上级医师查房□中级医师查房 □进行初始性抗感染治疗，同时积极进行病原学检查 □开化验单，完成病历书写 □上级医师查房□核查辅助检查的结果是否有异常 □病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物 □观察药物不良反应 □住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □内科护理常规 □二级护理□祛痰剂□抗菌药物 □吸氧（必要时） 临时医嘱： □血、尿、便常规 □肝肾功能、电解质、血糖、 □痰培养、痰涂片、□胸片、心电图 □CT、B超（必要时） □对症处理 长期医嘱： □内科护理常规 □二级护理 □祛痰剂 □吸氧（必要时）□抗菌药物 □根据病情调整抗菌药物 临时医嘱： □对症处理□复查血常规 □胸片检查（必要时） □异常指标复查 □痰培养、痰涂片、痰找真菌菌丝、痰找抗酸杆菌（必要时） 护理 工作 □□入院护理评估，护理计划 □随时观察患者情况 □动静脉取血，用药指导 □进行戒烟、戒酒的建议和教育□协助患者完成实验室检查及辅助检查 □观察患者一般情况□注意痰液变化 □观察□疾病相关健康教育 病情变异记录 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 签名 医师 签名 日期 住院第7-1天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □上级医师查房 □评价治疗□确定出院后治疗方案 □完成上级医师查房记录 □完成出院小结 □向患者交待出院后注意事项 □预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱： □内科护理常规 □二级护理 □祛痰剂 □吸氧（必要时）□抗菌药物 □根据病情调整抗菌药物 临时医嘱： □□根据需要，复查有关检查 出院医嘱： □出院带药 □ 主要 护理 工作 □观察患者一般情况 □针对性健康教育 □注意痰液变化 □观察疗效 □指导患者办理出院手续 □出院指导 病情变异记录 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士签名 医师 签名