儿科住院病历--手足口病.doc

姓名：梁仕涵 性别：男 年龄：2岁11月 籍贯：广西都安 职业：--- 婚姻：未婚 民族：壮 住址：广西河池市都安县 电话-------- 入院日期：2013年10月9日下午15点45分 主诉：咳嗽18天 病史供述者：患儿奶奶 可靠程度：可靠 现病史：2013年9月21日患儿无明显诱因下出现咳嗽，为单声轻咳，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。有痰不易咳出。伴流清涕、恶心、呕吐，为非喷射状呕吐，呕吐物中无血及咖啡样分泌物。无喘息、咽痛、胸痛、呼吸困难。无腹胀、腹泻、盗汗、皮疹。当时未予重视。9月24日出现发热，体温最高达40度，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。同时双手、双足及臀部出现皮疹，皮疹呈对称性分布，米粒样大小，部分凸出于皮面。家长自行买退烧药治疗1天，效果欠佳，未入医院就诊。9月25日患儿突然又出现呼吸困难，但无头痛、意识障碍、咯血、胸痛。遂入当地卫生院就诊，输液治疗后未见好转（具体不详），又转入宜州市人民医院，予血常规、尿常规、CT等相关检查，诊断为“支气管肺炎、手足口病”，经相关治疗后，体温降至正常，其他症状未见好转。因病情危重，于9月26日转入河池市人民医院住院，予血常规、尿常规、胸部CT、胸部彩超等检查，结果显示为“支气管肺炎、左侧脓胸、手足口病”，经13天治疗后呼吸困难及皮疹消失，其他症状未改善。医院建议家属转入我院，遂于今日15点45分收入我科。病后患儿精神不振，睡眠食欲欠佳，二便正常。无明显体重下降。 过去史：体质一般, 11个月时因“呼吸困难”入当地乡卫生院住院治疗8天，后好转出院。否认热性惊厥及哮喘发作史，否认异物吸入史，否认肝炎、结核、麻疹、水痘等传染病史及接触史，否认药物及食物等过敏史，否认外伤史，否认血制品使用及输血史。否认接触病死禽类。其余各系统回顾未见异常。 个人史： 出生史：系足月经阴道分娩，第一胎第一产。出生时无青紫，无窒息抢救史，新生儿期一般情况好。无重度黄疸及出血史。母妊娠期体健，无服药史及感染发热史。 喂养史： 母乳喂养，按时添加辅食。 生长发育史：生后发育及生长发育较正常，与其余正常儿童无异。 预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。 家族史：父亲一年前因意外去世。母亲体健。非近亲结婚。家族中否认结核、肝炎等传染病史，否认遗传性疾病。 体格检查 一般测量：体温36.2℃，脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压 96/64mmHg 体重15kg，身高94cm，头围49cm，胸围51cm，腹围51cm.　 一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，查体欠合作。 皮肤粘膜：皮肤温湿度正常，弹性正常，无蜘蛛痣、溃疡，无浮肿，皮肤黏膜无黄染，无色素沉着，无水肿，无皮下结节及皮疹。无皮下出血点。面色、口唇及指甲无发绀。毛发分布正常。 淋巴结：全身浅表淋巴结均未触及。 头颅及其器官： 头颅：外形大小正常，前囟、后囟及骨缝闭合。无脱发，无枕秃。无皮脂溢出，无瘢痕。 眼：外形未见异常，眉毛无脱落，双眼睑无水肿，眼球无凹陷或凸出，运动自如，双侧睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。视力未测。 耳：耳廓外形无异常，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力未测。 鼻：外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻前庭未见异常分泌物及血痂。 口腔：唇无发绀，无疱疹、皲裂及口角糜烂，乳牙已长齐。齿龈无溢脓、红肿及出血，口腔粘膜光滑，无Koplik’s斑及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌质红，苔薄白，咽部稍充血，两侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。 颈部：两侧对称，颈软无抵抗。两侧颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，未见颈动脉搏动。气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。 胸部： 胸廓：两侧对称，无畸形。无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠及郝氏沟，肋间隙无增宽或变窄，无膨隆或凹陷。 　 肺脏： 视诊：腹式呼吸为主，呼吸运动两侧对称。呼吸稍慢，24次/分，节律整齐。三凹征阴性。 　 触诊：两侧呼吸动度对称，两侧语颤对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 　 叩诊：左中肺叩诊浊音，右肺叩诊呈清音。肺下界及肺下界移动度因患儿不合作未能扣出。 　 听诊：两肺呼吸音请，左肺呼吸音稍减弱。未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音及捻发音。语音传导双侧均等，未见增强或减弱。 　 心脏： 视诊：，心尖搏动不明显，心前区无隆起 触诊：心尖搏动位于第4肋间左乳线上，搏动规则，心尖部未及震颤，无心包摩擦感。 　 叩诊：心界不大，左界位于第4肋间左乳线外1cm，右界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。 　 听诊：心率100次/分，心律齐，P2A2。各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及奔马律及心包摩擦音。 桡动脉：脉