小切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植入术.docVIP

2010年获新技术、新项目二等奖项目： 《小切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植入术》 项目带头人：李树明 一、小切口非超声乳化白内障摘除术的应用价值 在当今超声乳化术空前繁荣发展的时代，小切口非超声乳化白内障摘除术在白内障治疗领域占有无以取代的地位，主要原因在于： 1、在全国各级医疗机构范围内许多单位尚不具备开展超声乳化术的条件。 2、初学超声乳化时，在完成一个合格巩膜隧道切口的基础上，已掌握小切口非超声乳化白内障摘除术的术者在对自身技术信心不足或术中出现棘手情况时，可以轻而易举的更改术式，避免并发症的发生，保证手术效果。 3、在大规模开展防盲手术时，小切口非超声乳化白内障摘除术的实用价值更加突出：（1）配套设备费用相对低；（2）在不具备角膜内皮计数条件时，采用该术式安全性更高；（3）如果手术显微镜清晰度较低，或术者的囊膜技术尚不成熟，在连续线性环形撕囊操作失败的情况下，应用小切口非超声乳化白内障摘除技术完全可以顺利完成手术；（4）相对于传统的囊外白内障手术而言，该术式的自闭性巩膜隧道切口省去了缝线步骤，缩短了手术时间，使手术源性散光大大减小，在快速、大量开展手术的同时确保良好的手术效果。 二 小切口非超声乳化白内障摘除术的技术剖析 1.自闭性巩膜隧道切口 以分类而言，小切口非超声乳化白内障摘除术采用的是巩膜隧道切口，该术式的切口弦长一般为5.5mm~8mm，在这样的长度范围内要达到良好自闭，要求术者在切口制作中要关注每个技术环节。 （1）结膜瓣：制作结膜瓣，是整个手术的第一步，具体操作要注意：左手持有齿镊准确夹持在准备剪开球结膜的部位略微偏左处，在球结膜的角膜缘部同时夹住结膜和筋膜两层组织，而不是在远离操作部位随意夹住一块结膜组织，右手持显微剪一次性剪开球结膜和筋膜。 （2）外切口：理论上，巩膜外切口的形态可以是与角膜缘平行的弧形，与角膜缘弧度相反的反眉形或与角膜缘切线平行的直线型。为减小手术源性散光，提高巩膜切口的自闭性，最好选择反眉形切口。 制作反眉形巩膜隧道切口的外口，应注意三个度：长度（反眉形弧线的弦长）、深度、弧度以及弧线顶点与角膜缘间的距离。完成理想的切口第一步是确定合适的长度和距离。总的原则是“核大口大，口大远些”巩膜外口的深度也至关重要，直接决定巩膜隧道切口前唇的厚度，如外口过浅，隧道切口的巩膜前唇过薄，极易在术中撕裂，同时严重影响切口的自闭性，外口过深，很容易过早进入前房，导致内口过于偏后，虹膜疝出。从手术操作方面，制作切口应注意力度和流畅度，有助于使反眉弧形的曲线更标准、更平滑、也有助于使外切口的全长在巩膜内的深度均匀一致。为下一步剖切角巩膜隧道、形成厚度均一的切口前唇奠定基础。 （3）隧道：确认外切口深度合适后方开始隧道的制作，隧道刀以左右水平滑动、摩擦的方式使隧道刀的半月形刀刃逐渐在巩膜内切割、行进，为形成厚度均一适中的切口前唇，行进的平面应与角巩膜弧度一致，进入透明角膜范围后上翘刀尖，改变刀刃行进的方向，试图穿通角膜组织时，轻轻提起刀柄使穿刺刀刃尖向下朝向晶体平面，为防止刀尖过多深入角膜组织，形成过长隧道，应使穿刺刀的前端以顶点为轴左右摆动，而刀尖顶点已知指向瞳孔中心，一旦突破角膜组织进入前房，仍以摆动方式缓慢施力，使刀尖逐渐进入前房。 2、小切口非超声乳化白内障摘除术的囊膜技术 连续线性环形撕囊技术在小切口非超声乳化白内障摘除术中有其独特的优越性，平滑、连续的前囊缘使抽吸皮质的操作更为安全、快速、能使前囊口在人工晶体植入环节承受更大张力，还有助于人工晶体在囊袋内长期、稳定的保持正位。 开罐式截囊要遵循的原则是分步、有序。 3、水分离与水分层 水分离操作的第一个药店是部位准确，其目的是在囊膜和皮质间做分离，所以针头应准确的在前囊开口边缘深至前囊膜下，要充分利用液流的力量，在液流进入晶状体后表面与后囊之间液体蔓延至没有注液的部位，同时值得注意的是应谨慎的掌握注水量，保持前房及囊袋内的压力平衡。 4、出核：使晶状体核在囊袋内充分游离并部分或全部脱位至前房，。可用单手法出核，也可用双手法出核，及翻跟头法出核。 5、娩核 成功完成娩核操作的关键有两个方面，（1）增强空间意识，上方不能损伤角膜内皮细胞，下方不能拿损伤虹膜和晶状体后囊膜，粘弹剂在环节发挥重要作用，应当在前房内的晶状体核上下方注射粘弹剂充分形成空间。（2）充分认识切口弦长与晶体核直径的关系。 6、皮质抽吸 用双腔管皮质注吸针头手动抽吸，采用由灌注通道和抽吸通道组成的双腔管进行手动抽吸，是小切口非超声乳化白内障摘除术中清除皮质的主要方法，前房稳定性的维持有赖于灌注压与负压的相对平衡，瓶高固定时灌注相对稳定，双腔管的抽吸负压主要依赖术者手动回抽与抽吸管道相