附件4企业主体册及发展策略.docVIP

附件 青海省公立医疗机构常用低价药品集中采购 生产企业挂网资质材料 （企业主体册） [QHSYPCGZX-2015-001] 企业名称： 网上用户名： 药品生产企业递交企业材料目录 装订 顺序 材料名称 材料要求 审核 1 生产企业挂网材料封面 2 生产企业基本信息情况表 3 法定代表人授权书 原件 4 拟挂网产品汇总表 原件 5 《药品生产许可证》 进口药品全国总代理商提供《药品经营许可证》 清晰复印件 6 《企业法人营业执照》 清晰复印件 7 《GMP证书》 （进口药品全国总代理商提供《GSP证书》） 清晰复印件 8 进口药品全国总代理商需提交代理协议书 或由国外厂家出具的总代理证明 清晰复印件 9 不良记录证明材料 原件 10 挂网承诺函 11 供货承诺函 注：以上材料按上述顺序左胶装订成册,所有材料均使用A4纸张，要求每页加盖单位鲜章。“审核”栏由中心资质审核人员填写。 审核人： 时间： 年 月 日 （此页打印在封面的反面） 生产企业基本信息情况表 企业名称 用户名 企业类型 有限责任公司□，股份有限公司□，中外合资企业□ 全民所有制企业□，集体所有制企业□，独资企业□ 组织机 构代码 详细地址 被授权人 联系电话 手 机 传真电话 电子信箱 单位电话 邮政编码 通信地址 省 市 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） （路、道、巷、乡、镇） （村） 有效期 营 业 执 照 注 册 号 法定代表人姓名 联系电话 经营范围 注册资金 发证时间 营业期限 生 产 许 可 证 许可证号 发证机关 生产范围 有效期 说明：1、本表作为挂网采购文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章。 2、挂网企业应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为无效。 致：青海省药品采购中心 本授权书声明：位于________________________________________（地址）的_____________________________（名称）的_________（法定代表人姓名）代表本授权（被授权人姓名）为本的唯一合法代理人，就本生产的药品（具体见挂网药品汇总表）在青海省医疗机构常用低价药品网上集中采购中进行挂网采购。并在整个挂网采购活动中，以本名义全权处理包括递交生产企业和挂网产品资质材料，确认挂网相关信息，签订药品购销合同，执行和完成采购周期内的售后服务等一切与之有关的事务，并保证所提供的资质证明材料真实、合法、完整，本自愿承担因密码泄漏、操作失误等所造成的全部责任。 本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 授权期限为：201年 月起至本次挂网药品采购期结束。授权期限内无特殊情况不得变更合法代理人（被授权人）。 法定代表人签字和盖章 ______________________________________联系电话 __________________________________________________ 授权单位名称和盖章 ________________________________________ 被授权人签字或盖章 ________________________________________  拟挂网产品汇总表 生产企业（进口药品代理商） 产品数 个，第 页，共 页 序号 拟挂网药 品目录 序号 药品 本位码 药品名称 剂型 规格/最小 包装 包装 单位 GMP证书 生产批件 通用名 商品名 证书号 有效期 批准文号 有效期 1 2