3 姬生勤 冠心病心绞痛诊治思路与方法浅析.ppt

一、心绞痛符合诊断标准：1、存在冠心病的易患因素：如：①血脂异常；②吸烟；③糖尿病；④高血压；⑤紧张；⑥水果蔬菜摄入不足；⑦缺乏运动；⑧腹型肥胖（男：腰围102cm；女：腰围88cm）；⑨大量饮酒（规律少量饮酒有益）等。 2、具有机应类型心绞痛的症状和体征； 3、心电图ST-T改变，运动试验阳性； 4、选择性冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄； 5、放射性核素心肌灌注显像灌注低下。 （6、MSCT（多层螺旋CT.16层.2002）已用于临床诊断，无创、低危、快速的诊断方法，已将成为一种重要的冠心病早期筛查及冠状动脉支架置入术和搭桥术后随访手段。） 当前最直接的确定冠状动脉有无病变的检查还是冠状动脉造影。 二、目前诊治中常出现的问题 1、许多低危病人仅根据心电图改变（ST-T）便确诊为冠心病； 2004年24（9）.812 中国老年学杂志 心电图持续性T波倒置病因分析 曾强 对T波倒置628例行病史、体检、生化检查、动态心电图监测、核素心肌显像、运动实验及冠状动脉造影，以明确其病因，结果：628例中，冠心病99例，冠心病合并高血压、瓣膜病、糖尿病、束支传导阻滞或心肌病81,高血压125例，瓣膜病55例， 5、用药中的问题： ①中药辩证不准确，配伍不得当，剂量不适合，方法单一。如只会应用益气活血法或宣痹通阳法等等。 ②西药应用不规范。如：硝酸脂类药物不能根据病情递增或递增剂量不够，没有个性化，没有间歇，β受体阻滞剂，ACEI剂量偏小，不能达到有效剂量，糖尿病病人不能控制血糖，高血脂病人没有很好降脂等。 三、开阔思路，重视从肾论治  冠心病心绞痛是多发于中老年人的常见心血管疾病，中医在该病的理论探讨及治疗方面有着丰富的内容，传统的治疗多以益气、养阴、温阳、活血、化痰、理气等方法为主，且从气血相关理论入手，采用益气活血法者众多，也取得了一定疗效，但目前该病的患病率、病死率仍较高，且临床上症状表现不一，证型较多，治疗方法很难统一。笔者通过临床观察，并查阅有关资料，认为肾虚血瘀痰阻与该病发生密切相关，益肾活血化痰法在冠心病心绞痛治疗上占有重要地位，是重要的治疗方法之一，所以今天着重从益肾活血化痰法对冠心病的治疗进行论述。 1、肾虚血瘀痰阻是冠心病心绞痛发病的重要病机。 冠心病心绞痛属祖国医学“胸痹心痛”范畴，病位在心，与肾关系密切，祖国医学认为，肾为先天之本，内寓元阴元阳，藏先天之精，为生命之物质基础。元阴为滋润形体之精、血、津液，诸阴之本，元阳为脏腑生化之源，诸阳之根。 从祖国医学传统理论研究分析，心居上焦，属阳主火，肾居下焦，属阴主水，肾水上济于心使心火不亢，心火下降于肾使肾水不寒，如此心肾交通，使阴阳协调，水火互济。心为君火，肾藏相火，君火与相火互相资生，相互制约。肾藏精、心主神，精与神相互影响，肾藏精，心主血，精与血互相化生，心肾互相影响，心本乎肾，肾虚可致心病。 （1）肾虚产生血瘀，使心脉瘀阻，肾之阴阳精气不足则导致心之阴阳气血的亏虚，心脉失于濡润温养而痹阻不畅，心肾气（阳虚）虚则“无力行舟”，心主血脉，血液运行首先必须依靠肾阳的蒸动，心阳才能推动血液正常运行，心肾阴亏则“无水行舟”，终致血行失畅，瘀血痹阻心脉而发胸痹。或肾阴亏虚不能滋养五脏之阴使心阴内耗，心火偏亢，虚火内炽，营阴涩滞，血流不畅，心血瘀阻脉道而发为胸痹，或真阳衰竭，不仅温煦，推动无力，且阳虚生内寒，寒则血凝，也将致瘀阻心脉，肾寓元阴元阳，肾中阴阳失调，可致人体气机升降失常而气滞，气滞血阻，脉道不通也可致胸痹，故心脉瘀阻的形成与肾虚关系密切。 （2）肾虚产生痰浊，痰浊可痹阻心脉，在人体各脏腑中，肾为先天之本，阴阳水火之根，在调节津液运行输布中，肾脏起着重要的作用。肾虚不能制水，水不归源，肾水上泛而为痰；肾阴亏虚，阴虚火动则肾水沸腾灼练津液可为痰；肾阳不振，命门火衰，不能温运脾阳，即所谓“火不生土”，水液乘脾，聚而为痰；肾阴亏不能滋养五脏，致心阴亏虚，心火偏旺可灼津成痰，痰浊可痹阻心脉。 由上可知痰浊瘀血的产生与肾虚均有密切关系。而津血同源，痰瘀相关，津与血在生理上互相滋生，在病理上互为因果，互相转化，津化为痰，血滞为瘀，痰滞则血瘀，血滞则痰凝，痰与瘀之间有着不可分割的内在联系。痰瘀既生，交结不解，影响不同脏腑经络，产生各种病变，痹阻心脉则为胸痹。 2、益肾活血化痰法是治疗冠心病心绞痛的重要治法。 针对前面所论述的冠心病心绞痛的病机，对冠心病心绞痛治疗当采用益肾活血化痰之法。 通过临床观察，很多冠心病心绞痛患者，临床表现为胸痛、胸