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心脏大血管疾病 苏大附一院心外科 于曙东 2004年3月 前言 心脏外科是临床外科学中起步较晚，但又是20世纪发展最快的一门外科学分支。 心脏是维持生命最重要的一个神秘器官，心脏手术是外科医师尝试外科技术的最后一个器官 1896年Ludwig Rehn在手术中将破裂的右心室缝了3针丝线，控制出血，救活了病人，这是世界上第一例心脏手术，开创了心脏外科历史。 历史回顾 200年之前，给心脏做手术还被认为是一个很愚蠢的狂想。当时一名欧洲知名的医师就宣称“任何涉及心脏的手术必将遭到失败，术者将会失去他的同行的尊敬”。 100年前法国的Carrel医师开始利用新发明的针具完成了血管吻合等心外科操作的动物实验。 1920年，从心包切除术起步，心脏外科终于步入了外科领域。 直至20世纪50年代，体外循环技术的应用才使心脏外科得到了真正的普及。 先天性心脏病 1938年波士顿Gross成功地进行了动脉导管未闭结扎，可以说是先天性心脏病手术治疗的开始。 1944年10月19日瑞典的Crafoord成功施行了大动脉狭窄的切除及动脉吻合手术。 Blalock将锁骨下动脉吻接到同侧肺动脉，应用于法洛氏四联症的病人，于1944年11月30日完成了历史性的手术方法“Blalock-Taussig式手术”。 体外循环 1953年Gibbon使用自己设计的人工心肺机成功完成了房间隔缺损修补术，完成了世界上第一次利用人工心肺机施行的心脏手术 1955年的5月22日起美国Mayo Clinic、John Kirklin等陆续利用Screen型人工心肺施行心脏手术，奠定了体外循环的基础，使心脏手术走上轨道。 瓣膜病 1898年Samways提出僧帽瓣膜狭窄也许可以外科手术方法打开 在尸体解剖中，Brunton证明这种狭窄瓣膜口可以很容易的切开 1925年英国Souttar首次利用手指头自左心耳伸入而以手指头的压力撕开狭窄的二尖瓣，手术成功，开创一种被肯定的技术。 冠脉外科 1899年法国Francois-Franck就提议以神经节切除术解除狭心症之胸痛。 动物实验，证明以人工方法刺激心包膜如磨擦等刺激产生心包膜炎，可使心肌的血流增加而使用于临床上 Murray主张血管直接吻合于阻塞部分之远端，是将来理想的治疗方法，并提示以血管造影认清阻塞部分对外科治疗的重要性。 心脏移植 1967年南非Christiaan Barnard成功进行人类第一次心脏移植手术 心脏移植由此盛行一时，但因排斥作用与长期存活率不佳而渐渐少为应用 Cyclosporine A 的出现，改善排斥作用而提高病人存活率（第一年存活率约为80%）以后，心脏移植得以蓬勃开展。 心脏外科展望 作为最迟诞生的一门大的外科学分支，心脏外科手术汇聚了现代工业所能提供的最好的设备 近20余年，科技的进步、人类社会观念的转变飞速，心脏外科已同样发生了巨大的 变革 中国的心脏外科事业在老一辈医学家的努力下也从无到有，逐渐在世界医学领域有一席之地 心脏外科发展趋势 微创伤心脏外科是未来发展的主流方向之一 外科与介入的结合是未来心外科的一大特征 遵循“循症医学”思想，治疗标准化、临床数据库的建立是未来的主要工作之一 先天性心脏病的治疗更加趋于低龄，矫正更加合乎解剖和生理需求 与基础研究联系更加紧密，手术复合化将是一大特点 新型心脏替代物的研发使心脏手术疗效更好 先天性心脏的诊断和治疗 心脏解剖 心脏解剖三维示意图 体 外 循 环 体外循环就是在施行心脏手术时，将腔静脉血液引流到体 外人工肺进行氧合，然后由血泵将氧合血驱回至动脉系统，从而维持全身的血液循环，以保证心脏大血管手术中全身各器官组织的血液供应。 体外循环设备 通常体外循环装置由下列部分组成：氧合器、血泵、热交换器(变温器)、变温水箱、微栓过滤器、回收血贮血器、管道、接管和其他附件。 图1 体外循环系统简图 1·主动脉插管 2．腔静脉引流 3．左心减压管 4．血泵 5．氧气气源 6．二氧化碳气源 7．气流调节阀 8．氧合器 9．热交换器10．变温水箱 1l回收贮血器 12．回收血吸引泵 13．左心减压吸引泵 (一)常温体外循环 (二)浅低温体外循环 (三)深低温低流量体外循环 一、房间隔缺损(ASD) 定义 心房间隔缺损是指原始心房间隔在发生、吸收和融合时出现异常、左右心房之间仍残留未闭的房间孔。房缺可单独存在，也可与其他心血管畸形合并存在。 房缺是最常见的先心病之一 阜外医院 从1957年至1988年共作先心病手术13368例，其中房缺为2302例，占17.7％。 女性多见，女性与男性之比约为1.6：1。 房缺示意图 （1）