肝移植重症监护期间的常见问题及对策.PDFVIP

主生臣墅窆E型盘查2螋生!旦筮§鲞筮垒塑堂』坐巡鱼i!i婴浊：地2螋：巡：鱼!№：璺 ·专题笔谈· 肝移植重症监护期间的常见问题及对策 陈大志 韩明子 杨致富 陈昭民 术后重症监护病房(ICU)期间的管理是肝移植温升至正常，有利于麻醉苏醒。 的重要环节，直接影响术后生存率。我院自1994年 2．麻醉苏醒后辅助呼吸的维持：肝移植病人与 7月至1998年6月共进行了4例临床肝移植，其中3一般手术病人不同，在麻醉苏醒后通常需要12。 例获得长期生存，1例术后24h死于供肝原发性无 24 h以上的辅助呼吸。拔管过早，病人的自主呼吸不 功能。现将我们在ICU期间所遇到的常见问题和治能维持血氧饱和度正常，而出现低氧血症。气管拔 疗体会报道如下。 管的指征是：氧浓度在40％以下，反复测试辅助呼吸 的次数，若每分钟少于5次，血氧饱和度仍能维持在 临床资料 95％以上即可拔管。然而，苏醒后的病人常常很难 4例肝移植病人一般情况见表1。4例病人在耐受气管插管，常出现呛咳和呕吐反射，膈肌大幅度 ICU期间分别经历了两种以上的并发症，其中包括胸运动有撕裂吻合口导致出血的危险，应避免引起膈 腔积液4例、右心功能不全3例、急性排斥反应3例、肌大幅度运动的各种因素，通常需要给予止痛和镇 急性肾功能衰竭2例、高血压2例、肺感染2例、供肝静药物。我们的方法是用芬太尼和咪达唑仑(咪唑 原发性无功能1例、血管吻合口出血1例以及癫痫 安定)交替静脉注射，或丙泊酚(异丙酚)持续静脉点 发作1例。 滴，维持浅睡眠状态，必要时可使用吗啡。 二、出入量的控制和纠正水电解质紊乱 讨 论 由于术中肝脏血流阻断前后，为了维持有效循 一、麻醉苏醒和呼吸机管理 环血量，需要快速输入大量血液和晶体液，有相当一 1．未清醒期间呼吸机的管理：肝移植术后，病人 部分液体移至组织间隙，而且机体在应激状态下醛 几乎都是在未苏醒的状态下带着气管插管和辅助呼 固酮分泌增加，加重了钠水潴留，术后表现为体液高 吸气囊返回ICU病房，进入病房的第一件事是连接负荷状态。因此，如果生命体征平稳，术后液体的入 呼吸机。呼吸机的设定是根据病人自主呼吸的频 量应少于出量，而且应以胶体液为主，晶体液仅作为 率、血氧饱和度以及血气分析的结果设置辅助呼吸 维持液限制使用。 的次数，通常每3次自主呼吸中需要辅助呼吸2次， 术后72h之内应严密监测中心静脉压。组织间 氧浓度50％～70％，维持血氧饱和度在95％以上。 隙中潜在液体量的回吸收和肝静脉回流量的骤增以 为了使病人尽快苏醒，应采取保温措施，使病人的体 及长时间承受低前负荷状态的心脏不能很快适应前 表14例肝移植病人的一般资料 作者单位：150086哈尔滨医科大学第二临床医学院普外科 万方数据 ·264· 生堡壁堕丛型盘查!Q塑堡!旦箜鱼鲞箜垒塑垡!也』坐世塑!型鱼盥：△!睦堕2Q堕!!丛．鱼：№：! 负荷的突然增加，可导致中心静脉压升高…。中心 能异常的处理原则是：如果没有活动性出血，对于低 静脉压升高有以下不利影响：(1)肝静脉淤血，不利凝状态不予纠正，这样有利于保持血管吻合口的通 于肝脏功能的恢复。(2)增加腔静脉吻合口的压力畅。对于伴有活动性出血的凝血功能障碍，在监测 使吻合口出血不易停止。(3)诱发肺动脉高压、肺充凝m像的同时谨慎地予以纠正，使PT20s。补充 血和右心功能不全。当中心静脉压升高10(31／1凝血因子的方法是：纤维蛋白原2g、凝血因子Ⅷ60 l溉)，需要