伤寒热综述(中文).docxVIP

简述伤寒沙门氏菌以及伤寒热的诊断与治疗1病原体与疾病1.1 病原体一般认为，伤寒、副伤寒是分别由伤寒和副伤寒杆菌A、B、C引起的急性消化道传染病。病原是伤寒杆菌，属沙门菌属D族(组)，革兰染色阴性，呈短杆状，长1～3.5μm，宽0.5～0.8μm，周有鞭毛，能活动，不产生芽胞，无荚膜。在普通培养基上能生长，在含有胆汁的培养基中生长较好。根据世界卫生组织的相关文献报道，伤寒热症状类似于副伤寒感染病，但后者没有前者严重。副伤寒热是由沙门菌属血清型A型副伤寒杆菌引发。目前有关该两种杆菌的系统分类有些混乱，因为人们对它们的菌种命名标准并不清晰。现在主流的是下述两个观点，Le Minor和Popoff认为，该菌属可分为邦戈尔沙门菌和肠道沙门氏菌，后者又包括了6个亚种，其中的第一个亚种就囊括了温血动物的所有病原菌，伤寒沙门氏菌是第一亚种中的血清型细菌，即肠道沙门氏菌第一亚种血清型伤寒沙门菌。由于该命名规则可能导致临床工作者的失误，并引发危及健康甚至生命的事故，因此国际命名委员会没有采纳这种分类观点，人们仍然沿用传统的命名规则。而Ezaki及其同事在《国际系统与进化微生物学杂志》上撰文称，伤寒热病菌正确的系统命名应该是伤寒沙门氏菌，并且强烈建议将目前的血清型副伤寒菌A这一亚种地位升级为种的地位，如副伤寒沙门氏菌A。伤寒沙门菌具有许多特点，其中它的遗传学特征是基于早期的遗传学研究以及最近的全基因组的测序而获得的。尽管许多基因和大肠埃希氏菌同源，同时90%的序列和鼠伤寒沙门菌相同，伤寒沙门菌具有一些名为病原性基因岛（pathogenicity islands）的独特基因簇（clusters of genes）以及可能由于长期进化而获得的大量单基因（single gene）。伤寒沙门氏菌可以通过实验室的一些生化及血清学检测得以鉴定。该细菌最具特异性的物质之一是多糖荚膜Vi，它存在于90%的新鲜分离的伤寒沙门氏菌样本当中，能够有效抵御病人血清对其的杀菌作用并保护菌体。因此，该多糖荚膜为一种商业化疫苗的可行性提供了基础。Vi抗原也普遍存在于其他的一些遗传背景并不完全相同的细菌中（如弗罗因德(氏)枸橼酸杆菌、丙型副伤寒沙门氏菌、都柏林沙门氏菌）。许多开展过相关研究的国家都发现，伤寒沙门氏菌和副伤寒沙门氏菌引发的病例比例大概是10：1的关系。1.2疾病伤寒沙门菌在病人急性感染期间即已进入单核巨噬细胞并在那里大量的繁殖，然后释放进入血流中。伤寒沙门菌首先存在于食物或者饮用水当中，当人们摄食后，病菌通过幽门到达小肠，然后它们通过微皱褶细胞或者小肠粘膜细胞快速穿越粘膜上皮，到达小肠粘膜固有层，它们的入侵迅速诱导了大量巨噬细胞的产生，巨噬细胞摄入但并不杀灭这些杆菌，一些伤寒沙门氏杆菌留在了小肠淋巴组织的巨噬细胞里，其他伤寒杆菌都被排出巨噬细胞并到达肠系膜的淋巴结中，它们在那里进一步的大量繁殖同时也被新的巨噬细胞摄入。人们普遍认为伤寒沙门菌是通过淋巴排毒机制从肠系膜淋巴结排出并进入血流中，然后它们经过胸导管进入全身血液循环，病人出现毫无迹象的初级菌血症（silent primary bacteraemia），之后病原菌被网状内皮系统器官（脾脏、肝脏及骨髓等）摄入并贯穿于后者，24小时内即到达了细胞内的避风港（intracellular haven），病菌在这里定居并进入了为期8到14天的孵化期（incubation period）。特定个体的孵育期时间取决于接种物的数量和宿主因素，孵育期时间与接种物数量成反比。另外也有人报道过孵育期在3到60多天的病例，该疾病在临床上也往往伴随着持续但低水平（大约每毫升含1到10个细菌）的第二次菌血症。1.2.1症状自然病程持续大概四周。(一) 第一周起病大多缓慢（75%-90%），发热乏力，食欲减退，咽痛与咳嗽等。病情渐重，体温呈阶梯式上升，于5-7天内达到39-40°C，病人畏寒。(二) 病程的第二周至第三周，常有伤寒的典型表现，有助于诊断：　　1.高热并持续不退，多数(50%～75%)呈稽留热型，少数呈弛张热型或不规则热型，持续约10～14天。　　2.消化系统症状食欲不振较前更为明显，舌尖与舌缘的舌质红，苔厚腻(即所谓伤寒舌)，腹部不适，腹胀，多有便秘，少数则以腹泻为主。由于肠道病多在回肠末段与回盲部，右下腹可有轻度压痛。　　3.神经系统症状与疾病的严重程度成正比，是由于伤寒杆菌内毒素作用中枢神经系统所致。患者精神恍惚，表情淡漠，呆滞，反应迟钝，听力减退，重者可有谵妄，昏迷或出现脑膜刺激征(虚性脑膜炎)。此等神经系统症状多随体温下降至逐渐恢复。　　4.循环系统症状常有相对缓脉(20%～73%)或有时出现重脉是本病的临床特征之一，但并发中毒性心肌炎时，相对缓脉不明显。　　5.脾肿大病程第6天开始，在左季肋下常可触及腺肿大(60