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子宫切除术后并发直肠阴道瘘2例[摘要] 探讨子宫全切除术后并发直肠阴道瘘的治疗方法。本文报道2例子宫切除术后延期发生的直肠阴道瘘，1例及时选择结肠造瘘，配合其他综合治疗，3个月后复查，发现瘘口已愈合，再回纳造瘘结肠。另1例则进行阴道和直肠局部清洁后修补瘘口，结果未愈合，延迟3个月后再做瘘道切除直肠修补，破口愈合后仍残留窦道可能。同时复习相关文献资料，提出对医源性创伤致延期发生的直肠阴道瘘，首先进行结肠造瘘改变粪道，保证了创面部位清洁，待炎症水肿消退后视情况再作修补，可提高手术成功率。手术时间选择是保证修复成功的关键。 [关键词] 子宫全切除术；直肠阴道瘘； 结肠造瘘 [中图分类号] R713.42；R713.32 [文献标识码] B [文章编号] 1673—9701（2012）26—0126—01 直肠阴道瘘（rectovaginal fistula）是指阴道后壁与直肠前壁之间的病理性通道，又称粪瘘。由于病变部位局部解剖的特殊性和复杂性，往往导致患者难言的病痛，生活质量下降，阴道内不洁易感染。妇科子宫切除术后延期发生直肠阴道瘘是一种临床上少见的损伤，但危害性很大，患者要求迫切，临床医生如何选择手术时机及治疗方案较难决策。本文报道2例子宫全切术术后延期发生的直肠阴道瘘，采用了两种方案治疗，出现了不同的后果，现报道如下。 1 病例资料 例1 张某，女，32岁，农民，身高152 cm，体重72 kg。因月经时下腹疼痛5年以多发性子宫肌瘤、子宫内膜异位症于2010年3月24日在腰硬联合麻醉下行经腹子宫全切除术，术前常规灌肠，术中探查子宫活动差，子宫直肠正常界限不清，在分离后壁时沿子宫浆膜内侧钝性渐次分离，子宫切除后此创面粗糙，有渗血，经双极电凝止血后用0号可吸收线8字缝合两针。术后第3日通气，第4日排稀便，伴少量黏液，之后便秘，口服果导片（每日2片），第8日解成型大便，排便时感会阴部疼痛，便后正常。复查血、尿常规正常后出院。第10日上午排便时粪便从阴道内流出再次返回医院。查：生命征平稳，腹平软，切口Ⅰ期愈合，全腹无压痛，无肌卫及反跳痛，肠鸣音正常，扩开阴道见有黄色稀便自阴道残端流出，B超盆腔未见异常，用纱布放于阴道内，亚甲蓝2 mL稀释成10 mL直肠注射，3 min 后取出纱布见蓝染，考虑：直肠阴道瘘。纤维直肠镜检查见距肛门6.5 cm处1.5×2.3 cm2椭圆形创口，周围充血水肿，有少量脓胎。4月8日在全麻下行结肠造瘘，术后每日清洗阴道，康复新稀释液灌肠，外加抗炎、补液治疗，住院20 d。3个月后复查纤维结肠镜：创口已愈合，直肠黏膜见少量点状充血。亚甲蓝直肠注射阴性。5个月后复查上述检查正常，回纳造瘘结肠。随访至今排便正常。 例2 姜某，女，36岁，农民，身高160 cm，体重56 kg，月经血过多半年，B超示子宫下段后壁肌瘤于2010年10月在某医院行阴式子宫切除术，术后第2日腹胀，第4日排稀便，自觉有气从阴道排除，第5日排便时有稀大便自阴道流出，扩开阴道，见较多粪便残留，清洗后未见破口，纤维结肠镜检见距肛门5.6 cm处1 cm2左右不规则创面，周围充血。经清洁阴道、直肠、碘伏消毒后经肛门用0号可吸收线分肌层及黏膜层修补缝合。术后禁食3 d、抗炎、补液，修补术后第13 d粪瘘再发，肠镜见创口周围组织增生、充血、水肿明显，予加强营养，便后清洁阴道。3个月后在骶管麻醉下经肛门作瘘道切除，修补直肠。术后禁食4 d。住院12 d，随访至今，阴道内仍间断有少量黏液脓性分泌物流出，因患者拒绝，未再做其他检查。 2 讨论 子宫切除术目前通常采取的方法是经腹开放式手术、腹腔镜下子宫切除、阴式子宫切除术，脏器创伤的发生率低，尤对直肠损伤的报道较少[1—2]。但在生殖道恶性肿瘤、子宫过大肌瘤，尤其是下段后壁肌瘤及子宫活动受限、周围组织粘连者仍可能发生[3]。本文中第2例为子宫下段后壁肌瘤，选择阴式子宫切除，术中可能因牵拉子宫，损伤直肠浆肌层，肠壁变薄弱，术后腹胀，肠内压增高，而致延期性穿孔。另1例盆腔粘连严重，选择经腹子宫切除，术中虽采取了预防直肠损伤的措施，直肠浆膜层创面予双极电激止血及8字缝合后完成手术，未进一步检查而遗漏。有资料示：如粘连严重、术中分离过多，手术完成时进行直肠注射亚甲蓝或注气实验即可了解是否损伤周围脏器及损伤程度，以便及时发现修补。 直肠阴道瘘表现为粪便从阴道排出，也有极小瘘口，虽未见粪便，但有阴道排气存在，术后认真观察，仔细询问，诊断不难。如可疑，可在窥阴器暴露下看到，或用子宫探子探查阴道瘘口，指端在肛门内触及探子头可明确，也可用亚甲蓝10 mL直肠注射，阴道内放入纱布，几分钟后取出，观察是否蓝染。此法对较小瘘口，术后愈合与否的观察简单易行[4]。纤维结肠镜能较直观地观察到创伤部位、大