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微创治疗慢性硬膜下血肿体会关键词 慢性硬膜下血肿 微创钻颅引流 慢性硬膜下血肿是颅脑损伤后的常见病，占颅内血肿的1)%［1］。大多数慢性硬膜下血肿发生于头部外伤后，一般在3周左右才出现症状，出血多认为是皮层下血管或矢状窦旁桥静脉损伤所致，位于硬脑膜与蛛网膜之间，是有包膜的血肿，治疗方法大多数采用冲洗引流术，个别情况采用开颅手术。近年来微创穿颅治疗慢性硬膜下血肿已得到普遍推广和应用。2009～2011年收治慢性硬膜下血肿患者23例，均采用微创钻颅引流术治疗，效果满意。现报告如下。 资料与方法 一般资料：本组病例23例，其中男16例，女7例，年龄31～82岁，平均67.2岁。有头痛、头昏症状者15例，有神经定位体征18例，有明确头部外伤史者17例，无明确外伤史者6例。所有病例均经CT证实，血肿多位于额颞顶部，其中右侧11例，左侧12例，血肿量6)～2))ml。 手术方法：利用三维立体定向原理，依据CT片(最好是行头颅CT前用维生素E胶丸或大头针在头皮上固定作参照物)确定穿刺部位，并在头皮上标记。应避开头皮颞浅动脉主干、侧裂血管及脑皮层功能区和静脉窦等重要结构。尽量靠近血肿后下方，以利于引流。头皮靶点局部浸润麻醉，手摇钻从靶点进入，快速穿透颅骨、硬膜进入血肿腔，将12号脑室引流管在导针引导下，缓慢推入血肿腔，退出针芯，迅速拧上盖帽，先稍抽吸血肿的1/3～1/2，以生理盐水等量置换反复冲洗血肿腔，至冲洗液基本澄清时为止，固定引流管外接引流器，根据引流液性状，引流3～5天后拔管。 结 果 23例患者术后临床症状在1～2天完全消失，头痛者在术后即消失。住院时间为1周左右，出院复查CT示中线结构复位，脑室受压解除，别有少量硬膜下积液及额部积气，1个月后吸收。23例均获随访，1年内均无复发。 讨 论 慢性硬膜下血肿是指发生颅脑外伤后超过3周的颅内血肿，血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。其发生机制是由于外伤使脑在颅腔内移动，引起桥静脉撕裂出血，出血后不能自行停止，慢慢形成血肿，并被包膜包绕［2］。此病好发于老年人，因为老年人脑萎缩致使脑内空隙增大，脑组织在颅腔内的活动度增大，这就更容易撕破汇入上矢状窦的桥静脉，导致慢性硬膜下血肿［3］。血肿包膜一般5～7天开始出现，研究发现，血肿外膜中有大量嗜酸性粒细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基底内含有纤维蛋白溶解酶原，激活纤维蛋白溶解酶而促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，诱发慢性出血。血肿逐渐增大至3周以后出现颅高压、脑受压症状。 慢性硬膜下血肿一经确诊，应尽早手术治疗，而微创钻孔引流术只需局麻，个别患者需要加点基础麻醉，损伤小，操作简单。术后恢复快，各个年龄段均适宜，特别适用于伴有其他严重疾病的患者。因此，该法是一种简便、安全、有效、便于掌握操作的治疗方法。我们根据该组患者的治疗总结以下几点体会：①穿刺点力求准确，钻孔位置最好定在血肿最厚层的后端；②手术时应缓慢放液减压，防止因为颅内压突然下降过快，导致硬脑膜塌陷使硬脑膜与颅骨之间的小血管撕裂而引起急性硬膜外血肿；③术中除了将血肿排出外，还需应用生理盐水反复冲洗，将血肿囊内的纤维蛋白降解产物及纤溶物质尽量冲洗掉，防止术后血肿复发［4］；④手术后不使用甘露醇，适量补充胶体液和晶体液，同时使用扩张脑血管药物，最好使用体位为头低脚高位，使血肿侧处于最低位。 参考文献 1 段国升,朱诚.手术学全集?神经外科卷［M］.北京:人民军医出版社,1994:9. 2 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科技出版社,1998:336. 3 吴承远.临床神经外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2002:167-174. 4 孟少华,高丽英.颅骨钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的经验与教训［J］.中国微侵袭神经外科杂志,2003,8:39. 1