梁贻俊教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验介绍.docVIP

梁贻俊教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验介绍[关键词] 梁贻俊；特发性血小板减少性紫癜；经验 [中图分类号] R255.7 [文献标识码] B[文章编号]1673-7210（2009）05（b）-102-02 特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种自身免疫性疾病，其病因及发病机制至今尚未完全阐明。研究认为导致血小板减少的最重要原因是体内产生抗血小板的自身抗体。多年来学者们不断研究自身抗体的产生机制，认为与细胞免疫中免疫调节紊乱有关，T细胞、B细胞、单核-巨噬细胞激活，细胞因子、抗血小板抗体产生增多，导致血小板破坏增多；巨核细胞成熟障碍，血小板生成减少，导致皮肤、黏膜或内脏广泛出血。临床上急性型发病前多有病毒感染、发病急、出血症状重，多数患者呈自限性，多在半年内可自愈；慢性型发病隐匿，绝大多数不能自然缓解。鉴于本病为自身免疫性疾病，现代医学至今尚无特效的根治疗法，因而其治疗的宗旨即是使血小板数量恢复到安全阈值以上，减低病死率。现代医学治疗ITP，首选激素治疗以抑制机体免疫反应，达到迅速控制出血的目的。但是应用激素的量及时间不宜掌握，用量大，时间长，则副作用多；而用量少，时间短，则病情易复发。 中医从证候学角度观察本病，以肌衄、鼻衄、齿衄、舌衄、吐血、便血、尿血、崩漏为主要表现，故归属于血证范畴。梁贻俊教授积多年之临床经验，对原发性血小板减少性紫癜久治不愈患者的诊治具有独到的临证见解及辨治经验，并具有良好的临床疗效，兹将其对本病的认识及独特的辨治经验介绍如下，与同道共享。 1 梁贻俊教授对本病病因病机的认识及辨识经验 1.1 内因为本，外邪为标 梁教授认为血液的生成源于先天之肾的精气，并需后天的水谷精微物质不断补充，肾阴为血液生化的物质基础，肾阳为阴精转化为血液的动力，脾气可协肾以化生，运水谷以充血，统脉道以摄血。若肾阴不足，生化乏源，脾气虚弱，统血无权，则血易溢于脉外，此为ITP发病之内因。六淫内侵伤及血络，络伤脉损，血溢于外，此为ITP发病之外因。若以外因为主，邪盛加之本虚，则病急而重，出血多，血小板很低，但邪去正复易治；若以内因为主，肾虚脾弱，血少精亏，外邪不深，血小板低但出血不重，此种患者病程可长，复原较慢。 1.2 辨证论治，病证结合，阶段论治 梁教授基于上述对本病病因、病机的认识，提出辨证参病，阶段论治。对于初发患者，或病程较短者，一者因尚未使用激素治疗，血小板计数低，出血症状明显；或已用大剂量激素治疗，血小板计数升至正常或接近正常，但在激素减量的过程中，血小板明显下降，出血症状复现，此阶段为肾阴亏虚、阴虚火旺与邪热内侵营血、血热妄行相兼见，治当滋阴益肾，清热凉血止血。多能迅速使出血减少，燥热症状得以缓解，病情在短期内趋于稳定。 而对于出血现象得以控制，但血小板计数仍处于较低水平者，或使用大剂量激素治疗的患者正处在激素减量阶段，血小板计数呈下降趋势者，随着阴虚火旺症状的缓慢缓解，而脾气虚症状逐渐显现，尚有少数患者出现肾阳不足之候，且亦有相当一部分患者临证无明显不适。此阶段属肾阴不足，脾气虚弱，兼有肾阳不足，当治以滋阴养血，健脾益气，佐以温阳。并认为本阶段补肾阳药量宜少，治疗仍需在填补肾阴的基础上逐渐加大益气温阳之力，这样既可以改善临床症状，又可防止温热药物伤阴生热，以致出血；另外，病久少加补气与温肾药可促进血小板计数上升，此可谓“阴中求阳”。 2 辨证分型 梁教授认为临床所见ITP患者以慢性型为多见，来诊时多已使用大剂量激素治疗，在激素减量过程中出现血小板计数下降，临床主要辨为以下两型。 2.1 阴虚火旺，血热妄行 主证：皮下散在瘀点瘀斑，色或鲜或暗，多见于四肢，鼻衄齿衄，血色鲜红，月经量多，五心烦热，口干心悸，儿童多见躁动，成人多失眠多梦，头昏目眩，耳鸣腰酸，尿少便干。舌红少苔，或苔黄而干，脉细数或弦细而数。 治法：滋阴益肾，清热凉血止血。 方药：熟地、生地、首乌、山萸肉、山药、女贞子、旱莲草、水牛角（另煎服）、丹皮、龟板、北沙参、石斛、知母、生石膏、茅根、藕节、羚羊粉、牛膝。 2.2 肾阴不足，脾气虚弱 主证：皮下紫点紫斑大部分吸收，但仍可见散在出血点、斑，偶有鼻衄，色淡量少，漱口时少量渗血，跌扑后皮下出血明显，但较上阶段范围缩小，吸收增快，月经量基本正常，神疲乏力，易于疲劳，劳累则头昏气促，食纳不香，或见便溏，或腰酸畏寒。舌淡红苔薄白，或舌体胖大边有齿痕，脉细无力。 治法：滋阴养血，佐以温阳。 方药：熟地、山萸肉、山药、首乌、白芍、枸杞子、龟板、阿胶、女贞子、旱莲草、太子参、生黄芪、仙灵脾、紫河车。 加减：在出现少量肌衄、齿衄时，仍需加用小蓟、仙鹤草、白茅根等。 3 临证思考 梁教授