工伤认定文书表格.doc

工伤认定文书表格 1、工伤认定申请表 2、延长申请时限受理表 3、工伤认定申请材料清单 4、工伤认定申请补正材料通知书 5、工伤认定申请受理通知书 6、工伤认定申请不予受理通知书 7、工伤认定现场勘验记录 8、工伤认定调查笔录 9、工伤认定举证通知书 10、工伤认定中止决定书 11、工伤认定决定书 12、不予认定工伤决定书 13、工伤认定文书送达回证 编号： 工伤认定申请表 申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系： 填表日期： 年　月　日 职工姓名 ? 性别 ? 出生日期 ??年? 月? 日 身份证号码 ? 联系电话 ? 家庭地址 ? 邮政编码 ? 工作单位 ? 联系电话 ? 单位地址 ? 邮政编码 ? 职业、工种或工作岗位 ? 参加工作时间 ? 事故时间、地点及主要原因 ? ? ? 诊断时间 ? 受伤害部位 ? 职业病名称 ? 接触职业病 危害岗位 ? 接触职业病 危害时间 ? 受伤害经过简述（可附页） ? 申请事项： ? ?????????????????????????????????????申请人签字： ?年　?? 月　?? 日 用人单位意见： ? ???????????????????????????????????? ?????法人代表签字 （公章）? 年?? 　月　?? 日 社会保险行政部门审查资料和受理意见 ? ? ?????????? （工伤认定专用章） 年???? 月　?? 日???????? ? ? 备注： 填表说明：　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。　　2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。　　3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。　　4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。　　5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。　　6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。　　有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：　　（一）职工死亡的，提交死亡证明；　　（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；　　（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；　　（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；　　（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；　　（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；　　（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。　　7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。　　8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法人代表签字并加盖单位公章。　　9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。　　10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 延长申请时限审批表 申请人　　　　　　　　 联系人 申请事项 ? 联系电话 ? 申 请 理 由 受理人： 年　月　日 科 室 意 见 负责人： 年　月　日 备 注 ? 注：一份交用人单位、一份交社保经办机构、一份由社会保险行政部门留存。 附件3 编号： 工伤认定申请材料清单 序号 材 料 名 称 页数 备注 1 2 3 4 5 6 7 (申请人签章) 年 月 日 经办人： (工伤认定专用章) 年 月 日 注：1、此表一式两份，一份盖章后交