6王宇 甲状腺结节的诊断与治疗.ppt

甲状腺结节的诊断与治疗 王宇 复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 甲状腺结节：甲状腺内影像学可见与周围甲状腺实质分离的病灶 可触及病灶≠存在结节 流行病学数据 可触及结节：5%女性，1%男性 B超：19-67% 导致甲状腺结节的原因 　　良性结节性甲状腺肿 　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎 　　单纯或出血性囊肿 　　滤泡状腺瘤 　　亚急性甲状腺炎 　　乳头状癌 　　滤泡状癌 髓样癌 未分化癌 　　低分化癌 　　 Hürthle细胞性癌（大嗜酸性细胞癌） 　　原发性甲状腺淋巴瘤 　　肉瘤、畸胎瘤和混合细胞瘤 　　转移性肿瘤 恶性：5-15% 甲状腺癌发病率上升 美国： 1973：3.6/10万 2002： 8.7/10万 上海 2008：1432,第5位女性高发恶性肿瘤 甲状腺癌 美国 49%1cm 87%2cm 初治病例中甲状腺乳头状癌构成表 病史及症状 体征 辅助检查 血清学检查 影像学检查 病理细胞学检查 甲状腺结节的鉴别诊断 病史与体检 病情、病程、甲状腺功能；头颈部放射病史，甲状腺肿瘤的家族史。 体检可以发现异常甲状腺肿大，结节的大小、数目、质地、颈淋巴结的情况，甲状腺结节伴有声嘶、呼吸困难、吞咽困难、颈部异常肿大淋巴结等均是恶性肿瘤的临床证据。 B超 超声高频探头的临床应用，可以观察到甲状腺内直径2mm的微小病灶，以及颈部区域淋巴结的大小形态变化。 迅速、正确、廉价的诊断与鉴别 B超是甲状腺首选的临床检查 恶性结节的超声特征 ①微小钙化； ②结节边缘不规则或微小叶状边缘，无晕环； ③结节内血流紊乱（血管丰富，分布杂乱，血管弯曲、分支）； ④低回声结节； ⑤甲状腺包膜外侵袭或颈部淋巴结肿大，淋巴结门结构消失、囊性变或淋巴结内出现微小钙化、血流紊乱； ⑥ 病灶前后径大于横径（anteroposterior and transverse diam eterratio，A /T≥1） 超声弹性成像 通过评估组织的硬度来鉴别甲状腺癌 其理论基础是：在外部压力作用下，组织较软部分比较硬部分更易发生形变，而恶性肿块硬度通常大于周围正常组织硬度的10 倍以上。 按弹性硬度将其分为5 级,0～ Ⅱ级作为判断甲状腺良性结节的诊断标准, Ⅲ- Ⅳ级作为恶性的标准 灵敏度和特异度均较高，尤其对小结节病灶 假阳性或假阴性的影响因素：如结节内较粗大的钙化可造成假阳性，而肿块面积过大也可能使弹性成像无法准确反映肿块及周围组织的软硬程度 FNA 是迄今为止最为安全、有效及可靠的鉴别良恶性甲状腺结节的方法。 ①良性（70% ） ②恶性（5% ~10% ） ③疑似恶性（10%） ④取材不满意不能诊断（5% ~15%） CT 及M R I判断结节性质及性价比不如甲状腺超声 CT检查： 肿块大小和数目,与喉,气管,食管的关系。 外侵范围 了解颈淋巴结和纵膈淋巴结转移的情况。 特殊表现：液化、钙化 MRI检查： 甲状腺癌原发肿瘤是否有包膜外的侵犯及周围气管、食管等受累及的范围 在甲状腺肿块鉴别诊断中不及CT的价值大 核素检查 甲状腺有吸取碘和浓集碘的功能,故可显示甲状腺的形态,大小以及甲状腺结节的吸碘情况。常用的核素有I131；I123；99MTc。 热、温、凉、冷结节 核素的检查在甲状腺癌地鉴别诊断的地位远没有原来重要。 18FDG 为示踪剂的PET/CT 显像 阴性预测值83%-100% 阳性预测值？？ 18F-FDG 为示踪剂的PET/CT 显像 Philip Shie 等对18 篇文献进行了汇总分析 55160 例行PET检查的患者 571 例（1% ）存在甲状腺高摄取病灶， 保持随访的322 例患者中 200 例（62.1% ）为良性， 107 例（33.2% ）为恶性， 15 例（4.7% ） 诊断不明确 18F-FDG 为示踪剂的PET/CT 显像 良性病灶的平均SUVmax 为4.6±2.1， 恶性病灶平均SUVmax 为6.8±4.6 但由于Hurthle 细胞腺瘤及滤泡腺瘤SUV max值较其他良性病变高，而小的恶性病灶SUVmax 值可以较低而造成假阴性结果 因此目前尚无明确的SUVmax 截断值用于区分良恶性。 文章还提出：PET/CT 较PET 对病灶定位及显示更为精确，但在良恶性病灶诊断准确性方面，PET/CT 较PET 无明显优势。 促甲状腺激素（TSH）及甲状腺激素水平与结节性质？甲状腺恶性肿瘤患者大多甲状腺功能正常， 如果TSH 减低，甲状腺激素增高，提示为高功能结节，此类结节绝大多数为良性。 Higher serum TSH, even within the upper part of the reference range, is associated with increa