行政院卫生署书面报告.ppt

全民健保之主要成就 公平就醫 醫療費用低 醫療費用低 合理之醫療費用提供高品質醫療服務 保險財務收支失衡 健保醫療費用成長主要原因 過去10年內(1999~2008)，健保醫療費用成長主要原因如下： 65歲以上老年人口增加近50萬人，醫療費用增加788億元，占整體新增費用的44%。 重大傷病人數增加約1倍，已達79萬人，醫療費用增加760億元，占整體新增費用的42%。 新藥引進及支付標準調整，已超過600億元，占整體新增費用的33%。 費率調整後之財務收支預估 當前改革要解決之問題 負擔公平應再改善 類目間負擔比率不同 論口計費家戶間負擔不同 僅以經常性薪資為費基 缺乏連動財務失衡 收支由監理及費協二會分管 收入與支出成長率間落差 參與不足難以課責 保險品質仍可加強 修法重點 獎勵全民共同監督 藥品交易定型化契約 差額負擔 限制返國立即加保(停保) 論質計酬 資訊公開 品質導向 保險對象簡化僅分二類 收支連動 公平負擔（家戶總所得） 權責相符 共同承擔 各界參與 公聽會討論題綱參考資料 相同所得的家戶，負擔相同的保險費 取消現有6類14目之加保規定，被保險人不再因職業類別有不同的負擔比率。 避免目前論口計費之缺點，單薪多眷口家庭與雙薪少眷口家庭間負擔不公平現象將可獲得改善。 依家戶所得之高低負擔保費，更符合量能負擔精神。 單身族群是否承擔過重的社會責任 外界認為單身者負擔加重，其實關鍵在於同樣所得水準下，是否有眷口數共同分攤保費。 若單身者所得較低或有撫養親屬，其負擔未必增加。 若單身者無須撫養親屬，相較多眷口家庭負擔較輕，基於社會保險量能付費之精神，多承擔些保費責任應屬合理。 例：假設單薪、月薪5萬元 目前存在的健保缺口如何填補？ 可能解決方式： 政府籌編特別預算經費挹注 於二代健保保險經費分年填補 累計財務短絀暫時凍結，視未來整體經濟環境明顯改善後，再行處理 * * 支出面討論題綱 健保財務數字公開透明化 現行藥價之核定與基準有無變更之必要 標靶藥之許可證取得與核價給付之連結，現行制度有無檢討之必要？ DRG之給付制度應否提前全面實施 稽核之方式與編制應否變更及擴大 健保局可否擇優特約？或特約診所是否須有開業等待期？ 健保局管控醫療費用之績效，如何因二代健保之實施，可以有更大之進步與保障患者？ 健保財務數字公開透明化 * 健保財務於全球資訊網公開 歷年精算報告置於健保局全球資訊網 歷年健保各年度總額協定結果及其內涵，已公布於本署網站，供各界查詢 * 歷年全民健保收支情形 * 現行藥價之核定與基準有無變更之必要 * 二代健保修正草案第39條規定：藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者及藥物提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。 依目前之運作方式，現行藥價之核定與基準尚無變更之迫切性，然為擴大各界對藥物給付項目及支付標準之參與，未來二代健保修法完成後，藥價核定原則之擬訂，可於廣納各方意見後，更符合民眾之需求。 * 標靶藥之許可證取得與核價給付之連結，現行制度有無檢討之必要？ * * 按納入藥價基準收載之新藥，必須為通過本署查驗登記並領有藥品許可證之藥品，由廠商向健保局提出納入給付之申請。 新藥經健保局邀集之醫、藥專家共同審議，以客觀及臨床實證為基礎，並衡平個別病患與社會之需要，自有限資源中求取最大公衛價值為考量，向健保局提出收載與否與核價之建議，目前標靶藥物納入健保給付之作法與其他藥品並無不同。 藥品許可證之取得係各該藥品通過本署對其療效及安全性之查驗，至於健保是否納入給付，則必須考量其與現行治療藥物或方法之相對療效及其經濟效益。 DRG之給付制度應否提前全面實施 * * DRG支付制度之實施期程，按協商結果，將分5年逐年導入，預訂於103年全面實施。 健保局目前按預訂進度逐步導入，理由如下： 醫界近期曾表達，MDC導入時程於檢討第1期導入項目實施成效後再議。 第2年起實施項目，醫院仍需進行資訊、管理措施、醫療(事)部門之整合作業 如果醫界願意提前全面實施，樂見其成。 稽核之方式與編制應否變更及擴大 * 現行人力及執行方式 現行人力：約40名。 查核啟動 民眾檢舉、上級交查、審核發掘、專案稽查、其他移辦 查核之程序與處理 經專業審查、檔案分析或比對IC卡上傳資料及費用申報資料，掌握申報異常之個案。 對於複雜性、集團性、惡性重大之違規，須司法調查權介入者，洽請檢警調司法機關會同或協助查辦。 查有實據者，予以違約處理（限期改善、違約記點、扣減費用、停止特約、終止特約）、罰鍰處分、或函送司法偵辦。 * 辦理情形 為減少健保醫療浪費與弊端及保障保險對象就醫權益，同時加強健保醫療資源的有效運用，健保局對於特約醫療院所費用申報，均有專責的工作團隊在為民眾把關。