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温州市职工互助互济会 在职职工综合医疗互助保障重大疾病保障金给付申请表 会员所在单位全称： （盖章） 编号： 会员姓 名 性别 年龄 身份证 号 码 参保书编 号 保障期限 一 年 自 年 月 日零时 至 年 月 日24时止 保障金申请原由 就诊医院名称 确诊日期 附：二级以上医院证明材料 1、 病 历 2、出 院 记 录 3、病理检验 报告单 4、病情 诊断书 5、住 院 收 据 6、 其 他 份 份 份 份 份 份 首次参保，重大疾病60天免责期内，可以一次性领取慰问金人民币： 伍佰元整 被保障人银行卡号 开户银行 保障金支付金额 重大疾病互助金： ①治疗费用保障金5000元 X 份 = 元； ②休养康复保障金1500元 X 份 = 元； ③住院治疗生活补助保障金：每月600元 X 份X 个月 = 元； 住院不满一个月的生活补助保障金：300元 X 份 =