HELLP综合征的麻醉管.pptVIP

HELLP综合征的麻醉管理 亳州市人民医院麻醉科 * * HELLP综合征(HELL Syndrome，又称溶血-肝酶升高—血小板减少综合征(Hemolysis elevated liver enzymes and low platelet syndrome) 麻醉管理面临的主要问题 妊娠高血压综合征的一种亚型凝血功能障碍，D1C肝、肾功能及全身重要性器官受损溶血性贫血禁忌椎管内麻醉 [病理与临床]1．本病是妊娠高血压综合征的一种亚型,其临床特征是在妊高征的基础上，出现微血管性溶血性贫血、肝细胞酶升高。血小板减少。据国内外报道，其发生率约占重度妊高征的4%~16%。2．其发病机制与妊高征相同，可能与免疫介导的或脂质过氧化引起的血管内皮细胞损伤有关，血管内皮细胞损伤可引起以下后果：(1)?血管收缩因子产生增加，而舒张因子生成与释放减少．两者失衡，造成小动脉平滑肌痉挛．高血压。同时毛细血管通透性增加，血管内的蛋白、液体外渗，引起水肿、蛋白尿。 (2)?激活凝血系统，傲血管内形成纤维蛋白条索，使红细胞扭曲，变形．破裂，引起溶血。此外，重度妊高征患者血浆内游离脂肪酸和胆固醇的浓度增加，影响细胞膜脂质成分与血浆内脂质成分交换，从而加重红细胞破坏。(3)?血小板粘附，聚集于受损的血管内皮上增多，血小板破坏增多，数量减少。(4)肝细胞受损与纤维蛋白沉积于肝窦引起肝细胞坏死等有关，血肝酶升高。3．多在妊娠中期以后至分娩前发病，亦有20%~30%的患者分娩前无症状，在分娩后产褥期发病。临床表现：在妊高征的基础上，出现上腹部疼痛、恶心、呕吐，甚至吐血及黄疸、血尿，牙龈出血，全身皮肤淤斑等。常易误诊为其它疾病。严重者出现DIC、肺水肿、急性肾功能不全、子痫、脑水肿、ARDS等。实验室检查可确诊，表现为：血红蛋白下降，外周血涂片发现破碎的红细胞，血小板减少，病情重者可有血胆红素升高，以间接胆红素升高为主。酶升高以乳酸脱氢酶(LDH)高最早、最明显，AST，ALT亦有不同程度升高。? 麻醉管理 1．本病一经确诊，最佳治疗手段是尽早终止妊娠，文献报道，HELLP综合征的总剖宫产率约为58%。由于其病情凶险，麻醉处理十分棘手，应高度重视，尤其是对合并有妊高征者的刮宫产患者应常规检查血小板与肝功能，另一方面，妊娠中晚期合并腹却症状时要注意是否合并本病。2．术前管理??本病患者严重合并症的发病率为：子痫7.9%、DIC21%、肺水肿6％、肾功能不全8%、胸水6％。术前准备重点是积极治疗上述可危及生命的合并症，防止抽搐。改善重要器官及子宫胎盘血流状况、稳定血压、纠正凝血异常。(1)高血压：肼苯哒嗪可增加子宫胎盘和肾脏的血流，为控制高血压的首选药，但其显效慢(15分钟)，续时间较长(6小时)、调节性欠佳。心率增快时可用艾司洛尔等β受体阻滞剂，硝昔钠的优点是富有调节性，常用于预防气管插管反应和冶疗高血压危象。亦?可拉贝洛尔，降压药应持续用至术前。 (2)预防及控制抽搐(子痫)：A．硫酸镁有轻度的中枢神经系统抑制和血管扩张作用。可松弛子宫肌层，增加子宫血供，故是治疗先兆子痫的常用药物，同时也用于抑制子宫收缩，但要注意，硫酸镁可抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱、使运动终板对乙酰胆碱的敏感性下降，可增强肌松药效果。文献报道，血镁在治疗浓度内非去极化肌松药用量减少50％。硫酸镁还可增加麻醉药的效果，吸入麻醉药必要量可减少20%。临床应用时应严格控制用量。避免血镁急剧升高。初始量为2—4g。静脉注射时间不应少于15min。继而静脉点滴l一3g，维持血镁浓度为2—4mmol/L?，当血镁浓度达5 mmol/L时深腱反射消失，6—8 mmol/L时出现呼吸肌麻痹和心脏传导阻滞、血压下降、甚至心跳停止。钙剂可以拮抗。此外，硫酸镁易通过子宫胎盘屏障，可引起新生儿呼吸抑制。 B．抽搐时应吸氧、人工呼吸及用抗痉药：苯二氮卓类可透过胎盘，新生儿抑制作用较强，故用硫喷妥钠更好。无效时，可用琥珀胆碱。 ??（3）纠正凝血异常与血容量不足。抗血小板聚集药阿司匹林、潘生丁等应服用至术前。合并DIC者应积极行肝素抗凝治疗，在抗凝治疗的同时输新鲜血（血浆）、血小板，严重贫血者木前应输血。要注意不可在未行杭凝治疗的情况下单独输注血小板及凝血因子，因为它们并不能减少术后出血，相反还可引起及加重血栓形成。(4)?在扩容治疗的同时，在CVP和PAP的指导下充分输液，维扦CVP 8—12cmH2O。(5)?术前给与地塞米松10~20 mg或氢化可的松200mg。正在用肾上腺皮质激素疗的患者，水前应增加其用量．肾上腺皮质激素应持续用至术后。? ?（6）术前血浆交换疗法有可能改善患者全身状态与凝血功能。 3．