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原地面清表 报验申请表 工程名称： 编号： 致： （监理单位）： 我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 施工单位（章）： 项目经理： 日 期： 审定意见： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表由监理单位填报，一式五份。 原地面清表 施工自检记录 编号： 工程名称 检查项目 原地面清表 检查部位 检查日期 检查依据： （1）×××施工图 （2）《×××规范》 检查内容： （1） （2） 检查结论： 经检查：×××区域清表工作已经全部完成，符合设计及《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB50203－2002）规定。 复检意见： 复查人： 复查日期： 施工单位 专业技术负责人 专业质检员 专业工长 ××× ××× ××× 本表由施工单位填报，一式五份。 原地面清表 分项工程质量验收记录表 编号： 单位（子单位）工程名称 结构类型 原地面清表 分部（子分部）工程名称 检验批数 2 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 序号 检验批名称及部位、区段 施工单位检查评定结果 建设（监理）单位验收结论 1 ×××岩溶漏斗 验收合格 2、验收不合格 2 ×××区段 合格 说明： 检查结论 ×××岩溶漏斗，×××区段施工质量符合《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB50202－2002）的规定。 项目专业技术负责人： ××年××月××日 验收结论 同意施工单位检查结论，验收合格。 监理工程师： 建设单位标段负责人： ××年××月××日 本表由监理单位填报，一式五份。 原地面清表工程检验批质量验收记录表 编号： 工程名称 分部工程名称 ××区清表 验收部位 ××区 施工单位 专业工长 ×× 项目经理 ×× 执行标准 分包单位 / 分包项目经理 / 施工班组长 ×× 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 主控项目 1 ×× 设计要求 符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收。 2 ×× 3 ×× 4 ×× 一般项目 1 ×× 符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收。 2 ×× 3 ×× 4 ×× 5 ×× 施工单位检查评定结果 经检查，主控项目全部合格，一般 满足规范规定要求，检查评定结果为合格。 项目专业质量检查员：×× ××年××月××日 监理单位检查评定结果 同意施工单位评定结果，验收合格。 监理工