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涉县永胜建筑材料检测有限公司 受控编号：SXYS—WT001 水泥物理力学性能检验委托单 委托日期： 统一编号： 委托单位 送 样 人 工程名称 联系电话 见证单位 见 证 人 施工单位 使用部位 检验类别 口委托检验 口复检 口见证检验 口抽样检验 抽样人： 检验项目 □胶砂强度 □凝结时间 □安定性 □细度 □标准稠度用水量 □其它： 检验依据 口GB175-2007《通用硅酸盐水泥》 口 水泥品种 □矿渣硅酸盐水泥 (□P.S.A □P.S.B ) □普通硅酸盐水泥 (P.O) □其它： 生产厂家 水泥牌号 出厂编号 强度等级 代表批量 送检数量 对 样 人 样品状态 收 样 人 收样日期 年 月 日 注 说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告。 涉县永胜建筑材料检测有限公司 受控编号：SXYS—WT002 普通混凝土用砂、石检验委托单 委托日期： 统一编号： 委托单位 送 样 人 工程名称 联系电话 见证单位 见 证 人 施工单位 使用部位 检测类别 口委托检验 口复检 口见证检验 口抽样检验 抽样人： 检验项目 口筛分析 口含泥量 口泥块含量 口针、片状颗粒含量（石） 口其它: 检验依据 口JGJ52-2006《普通混凝土用砂、石质量检验方法标准》 口 样品产地 样品种类 样品规格 代表批量 送检数量 对 样 人 样品状态 收 样 人 收样日期 年 月 日 注 说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3、本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告 涉县永胜建筑材料检测有限公司 受控编号：SXYS—WT007 砖、砌块材料检验委托单 统一编号： 委托单位 送 样 人 工程名称 联系电话 见证单位 见 证 人 施工单位 使用部位 检验类别 口委托检验 口复检 口见证检验 口抽样检验 抽样人： 检验项目 □抗压强度 □抗折强度 □体积密度 □其它： 检验依据材料类别 口GB13544—2011 口烧结多孔砖 口GB5101—2003 口烧结普通砖 口GB/T11968-2006 口蒸压加气混凝土砌块 口DB13(J)40-2003 口建筑废渣混凝土砖 口 生产厂牌 样品规格（mm） 样品等级 代表批量 送检数量 对 样 人 样品状态 收 样 人 收样日期 年 月 日 注 说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3、本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告 涉县永胜建筑材料检测有限公司 受控编号：SXYS—WT003 混凝土、砂浆配合比设计检验委托单 委托日期： 统一编号： 委托单位 送 样 人 工程名称 联系电话 见证单位 见 证 人 施工单位 使用部位 检验类别 口委托检验 口复检 口见证检验 口抽样检验 抽样人： 检验项目 口混凝土配合比设计 口砂浆配合比设计 检验依据 口JGJ55-2011《普通混凝土配合比设计规程》 口JGJ/T98-2010《砌筑砂浆配合比设计规程》 口 设计种类 浇筑条件 稠度/塌落度