中西医结合模式住院病历(教授修改后).docVIP

中西医结合模式病历 住 院 病 历 姓名：徐×× 地址：北京市东城区钱粮胡同XXX号 性别：男 职业：退休工人 年龄：52岁 入院日期：2002年11月29日 民族：汉族 记录日期：2002年11月29日 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 籍贯：江苏 可靠程度：基本可靠 主 诉：多饮多尿8年，左足第3趾麻凉痛、紫暗9月，溃烂1月余。 现病史：患者1994年10月始觉口干口渴多饮，每日饮水量达3000ml以上；尿量较前显著增多（未计量），尿中有较多泡沫。同时伴有倦怠乏力等，未行诊治。至同年12月底因“胃痛”到外院就诊，查FBG 245㎎/dl，尿糖（++++），诊断为糖尿病，即开始控制饮食，平素主食约5两/日，肉食少量，偶尔进食少量水果；并予优降糖2.5mg tid及降糖灵25mg tid治疗。4周后复查FBG 160mg/dl、尿糖（+）。口干多饮及多尿等症状减轻。此后饮食控制不严格，服药不规律，亦未监测血糖。1996年底上述症状加重，并出现明显饥饿，约3个月间体重减轻约5kg。先后在多家医院就诊，服用过美吡达 5-10mg tid、或糖适平30-60mg tid等，或合用二甲双胍0.25-0.5 tid治疗，症状无明显改善。偶而出现心前区隐痛，持续约30秒后自行缓解，无向左肩背放射痛，也不伴有胸闷、心悸等症状，未予诊治。这期间多次查FBG波动在215～340mg/dl之间，尿常规间断出现尿蛋白，未查尿蛋白定量和肾功能，自述从无尿酮体出现。2002年2月出现左下肢麻木、怕凉、疼痛、感觉异常等，左足第3趾皮肤紫暗、刺痛明显，外院改用胰岛素（剂量不详），并静滴葛根素等治疗两周，足痛症状有所缓解，但血糖控制仍差。近1个月左下肢麻凉痛加重，左足第3趾皮肤溃烂、渗出，本科门诊查FBG 240 mg/dl；早20PBG 414 mg/dl，尿常规Pro75mg/dl、Glu 1000 mg/dl，其余（-），查体左足第3趾皮肤紫暗，末端可见约0.5 cm×0.5 cm大小溃疡，伴少量渗出；局部皮肤温度减低，左足背动脉波动减弱。遂收入院行中西医结合治疗。 发病以来，未发生过低血糖，也无糖尿病酮症或酮症酸中毒等出现。近3年有性欲减退、勃起功能障碍等，且进行性加重；3年来视物模糊，未查视力。 平时血压一直正常。 既往史：3岁患脊髓灰质炎，经治疗后遗留右下肢麻痹后遗症。否认结核及病毒性肝炎等传染病史。否认外伤手术史。否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无长期咳嗽、咯痰、咯血，无胸痛、呼吸困难，无长期低热、盗汗。 消化系统：无饱餐后腹痛，无泛酸、恶心、呕血及便血等病史。 循环系统：偶而出现心前区隐痛，持续约30秒后自行缓解，无向左肩背放射痛。无心慌心悸、胸闷、高血压、晕厥、双下肢水肿等。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、尿中砂石等。 血液系统：无鼻血、齿龈出血、呕血、便血及紫癜史，无淋巴结肿大、肝脾肿大等病史。 内分泌及代谢系统：身体发育正常无畸形，无性格改变及第二性征变化，无向心性肥胖，无皮肤色素沉着及毛发分布异常。 肌肉骨骼系统：骨关节无红、肿、热、痛、畸形和活动障碍，肌肉无压痛、萎缩，运动协调，力量正常。 神经系统：无反复头痛、眩晕，无抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史：生于无锡，1944年在上海学徒学习皮革制作，1955年来京生活至今，一直从事皮革加工制作。吸烟史50余年，10支～20支/日；不嗜酒。饮食无特殊嗜好。 婚育史：26岁结婚，配偶患“肝硬化腹水”于1981年去世。育1子1女，均体健。 家族史：父母已故，死因不详；一兄因“心肌梗塞”去世。家族中无类似病史。 望 闻 问 切 望 诊： 神色形态：神志清楚，面色晦暗，双目有神，形体适中。 毛发皮肤：头发色黑稀疏，分布均匀。皮肤略干，无黄染、瘀斑；未见斑疹及青筋暴露。 头面五官颈项：左目内眦有一黄色瘤，白睛不黄。口唇色暗，咽部色淡红，双侧喉核未见。头颅大小正常，目窠无凹陷，白睛不黄，鼻翼无煽动，耳轮不枯。颈部对称，无青筋暴露及瘿瘤瘰疬。 胸腹：胸部对称，胸壁外观无异常，虚里未见抬举样搏动。腹部两侧对称、平坦，无青筋暴露。 腰背爪甲四肢：脊柱无侧弯，四肢关节无畸形、红肿，双下肢不肿，左下肢跛行，右下肢发育不良，右足畸形，左足第3趾皮肤紫暗，末端可见约0.5×0.5cm大小溃疡并渗出、色暗。爪甲色润泽。 前后二阴及排泄物：前后二阴未查，排泄物未见。 舌象：伸舌居中，活动自如，舌质淡暗，舌体胖大有齿痕；苔黄厚腻，舌下脉络迂曲。 闻 诊： 声息：言语清晰，气息均匀，偶咳嗽，未闻及呃逆、嗳气、呕吐、呻吟等异常声音。 气味：未闻及异常气味。 问 诊： 饮食控制在主食5两/日，易饥；口干口苦，饮水不多（700-800ml/日）；