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母婴保健技术服务执业许可 校验申请书 □产前诊断项目 申请单位 法定代表人（主要负责人） 申请日期： 年 月 日 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 广东省卫生计生委 2013年12月  填 写 说 明 一、此表为医疗保健机构向卫生行政部门申请母婴保健技术服务执业许可校验专用。 二、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 三、法人代表：医疗保健机构法人单位的，填写其法定代表人；不属于法人单位的，填写主要负责人。 四、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 五、本申请书应附如下资料： 1、《母婴保健技术服务执业许可证》、工作报告 类别 妇幼保健院（ ） 综合医院（ ） 专科医院（ ）其它：（请注明 ） 单位地址 邮编 联系电话 传 真 法人代表 联系电话 变 动 情 况 与当初批准时相比，无任何变动 □与当初批准时相比，在 、 、 、 、方面有变动，具体见下表。 人 员 变 动 情 况 项 目 总 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 执业范围 专长 身份证号 电话 产前诊断服务项目 遗传咨询□ 医学影像□ 生化免疫□ 细胞遗传□ 分子遗传□ 健康教育□ 专职□ 兼职□ 合格证有□，无□ 何时何地开始从事产前诊断工作： 专业工作及培训简述： 人员变动情况 遗传咨询负责人 姓名 　 　 　 　 　 　 　 　 产前诊断服务 专职□ 兼职□ 有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证 有□ 无□　 专业工作及培训情况简述： 医学影像负责人 姓名 　 　 　 　 　 　 　 　 产前诊断服务 专职□ 兼职□ 有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证 有□ 无□　 专业工作及培训情况简述： 生化免疫负责人 姓名 　 　 　 　 　 　 　 　 产前诊断服务 专职□ 兼职□ 有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证　 无□ 何时何地开始从事产前诊断工作： 专业工作及培训情况简述： 细胞遗传负责人 姓名 　 　 　 　 　 　 　 　 产前诊断服务 专职□ 兼职□ 有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证　 无□ 何时何地开始从事产前诊断工作： 专业工作及培训情况简述： 人员变动情况（续） 分子遗传负责人 姓名 　 　 　 　 　 　 　 　 产前诊断服务 专职□ 兼职□ 有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证　 无□ 何时何地开始从事产前诊断工作： 专业工作及培训情况简述： 健康教育负责人 姓名 　 　 　 　 　 　 　 　 产前诊断服务 专职□ 兼职□ 有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证　 无□ 何时何地开始从事产前诊断工作： 专业工作及培训情况简述： 其他人员 姓名 年龄 学历 职称 专长 承担何种产前诊断技术项目 有无该项目合格证 专职/兼职 专业培训时间、地点