医疗社会保险-社会保障学.ppt

四、日本的健康保险制度 1922年日本首先制定健康保险法案，实施健康保险计划。1938年建立国民健康保险制度，以后陆续开办了其他项目的社会保险，1961年起实施全民健康保险。 1．保障对象 国民健康保险 （医疗待遇） 日本健康保险包括 公务员健康保险 （医疗期补助和医疗待遇） 企业雇员健康保险 一般雇员（健康保险） 保障的对象 特殊职业的雇员（ 如船员保险） 非被雇佣者（国民健康保险） 2．日本健康保险给付条件和给付内容（一般民众） 给付条件： 离职的受益人在丧失被保险人资格的一年内仍可继续享有一年给付，其他人只要是参加此项保险无论是由企业或个人缴纳了保险费均可享有申请保险给付的权利。 给付内容： 疾病津贴。被保险人因病停工时可获得相当于其月标准工资收入60%的疾病津贴，3天等待期，最长期限18个月。 丧葬费。被保人死亡，其遗属可以得到相当于死者月标准收入的丧葬费，最低7万日元，其家属死亡同等享受。 医疗补助。到有协议的医疗机构就医，可享受。（否则有差别）被保险人除就诊时支付800日元和住院治疗头一个月每天支付500日元以外，其余费用均不负担。 医疗服务范围包括诊断、药品、医疗器械、手术、住院、疗养、交通等费用。 3．日本国民健康保险的享受条件及享受内容：（非被雇佣者） 只要缴纳了国民健康保险税的被保险者，都有资格享受国民健康保险所提供的医疗服务。 采用提供医疗服务的方式。 服务范围：诊断、治疗、药品、器械、住院、交通等。 被保险人需负担全部费用的30%，（每月不超过3.9万日元负担额）另外，在被保险人生病、受伤、生育或死亡时给予现金补助。 4．管理 日本健康保险的最高行政监督机关为厚生省健康保险局，由社会保险厅负责对全国的业务管理，各都、道、府、县的保险分部由全国的1600个健康保险组织自行管理。 国民健康保险，在中央一级由健康保险部行使监督权，地方政府保险部负责管理，各城镇乡的保险基金和国民健康保险组织从事具体业务。 5．日本抑制健康保险费上涨的对策 （1）调高保险费率措施。规定政府健康保险8%提高到9.1%，组合健康保险由9%提高到9.5%。 （2）补助财务困难的组合。 1975年起开始采取高额医疗费共同负担制，即健康保险组织联合会根据医疗费超过一定数额的案件予以补助。 （3）增加受益患者部分负担额。 本人初诊费自负部分从1966年100日元，提高到1981年800日元，住院每日自负额从1960年30日元提高到1981年500日元。 （4）老年人医疗保险财源对策 日本专家们建议采用总合保障方式，即老人医疗保险财源由年金保险财源支付。 1981年5月《老人保健法案》主要内容：加强实施综合性医疗保健，尤其是预防方面的机能训练等。 增加部分负担自负额。 （5）全面修正药价基准。 日本医疗保险改革后的问题：医疗保险制度杂乱无章，给付标准无法统一，医疗营运欠缺合理化等等。 复习题： 1、应该如何理解社会医疗保险领域中的道德风险？如何有效规避？ 2、如何实现社会医疗保险与商业医疗保险的互动发展？ 3、试述新型农村合作医疗制度。 4、我国现行基本医疗保险的特点是什么？存在的问题是什么？ 4．个人医疗帐户 （1）个人医疗帐户的建立 ①职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。 ②用人单位缴纳的基本医疗保险费分两部分，划入个人帐户比例一般为用人单位缴费的30%左右（为什么）。 （2）个人医疗帐户的使用 只能用于医疗费用的支出，何时使用、使用多少由本人自主决定。 （3）个人医疗帐户的管理 个人医疗帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。 5．统筹医疗基金 （1）统筹医疗基金的建立：用人单位缴费的剩余部分。 （2）统筹医疗基金的使用： ①起付标准：当地职工年平均工资的10%左右。 ②最高支付限额：当地职工年平均工资的4倍左右。 ③在以上两者之间的医疗费用主要由统筹基金支付，个人也要负担一定的比例，具体比例由各地政府根据收支平衡的原则确定。 ④起付标准以下的个人自付或由个人医疗帐户支付。 ⑤超过最高支付限额以上部分？ （3）统筹医疗基金的管理 统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不能互相挤占；纳入财政专户管理专款专用，不得挪作它用。 6．医疗给付 （1）基本医疗保险用药范围 ①纳入《基本医疗保险药品目录》的药品。 ②临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品。 ③《药品目录》的药品必需是《中华人民共和国药典》收载的药