议案第 号 - 伊予市.docVIP

様式第１号（第５条関係） 緊急通報装置設置申請書　　 年　　月　　日 伊予市長　様 次のとおり、緊急通報装置設置の申請をします。 ふりがな 氏　名 男 ? 女 生年月日 　　　　年　　月　　日生（　　歳） 住　所 伊予市 電話番号 (　　)　　－ 主な病名 血液型 　　　　　型 要介護度 要支援1?要支援2?要介護1?要介護2?要介護3?要介護4?要介護5 課税状況 生活保護世帯?非課税世帯?課税世帯 世帯の状況 氏　　名 続柄 年齢 生活状況等 親族の状況 氏　　名 続柄 住　　　所 電話番号 (　 　)　　－ (　 　)　　－ (　 　)　　－ 同意書 緊急通報装置設置のため必要があるときは、私及び私の世帯員の必要な課税資料を閲覧することに同意します。 申請者 氏名　　　　　　　　　　　　　　? 現場付近の 見取図又は 地図を写した もの 様式第２号（第５条関係） 誓約書 　　　　　　 申請者　住所 氏名　　　　　　　　　　　? １　緊急通報装置を適切な管理の下に使用し、他の目的に使用しません。 ２　緊急通報装置を損傷し、又は滅失した場合は、直ちに詳細な状況を報告し、その指示に従います。この場合、火災又は盗難があったときは、その事実を証する関係官公署の発行する証明書を添付します。また、私の