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设备 设备 防护 防护 Machine Machine Guarding ESIS 事故教训lesson learned: 手指压碎Crushed finger 事故描述 一位质量工程师发现包装带纸有一些质 量问题，就让操作工停机，然后其打开 安全防护罩，将手指伸到卷轴与包装纸 之间进行检查。设备操作员专注于其它 事，忘了质量检验员在维修，就启动设 备开关。结果，将质量员手指被挤压在 防护罩被打开 卷轴间而被压碎。 问题：导致这 次事故发生的 原因有哪些 卷轴 ?