院内获得性肺炎诊治策略.ppt

* 要点： 见幻灯。 * 要点： HAP是第二位常见的医院获得性感染（仅次于尿路感染） ，具有高罹患率和病死率，常为多重感染（G-杆菌为主 ）， 对抗菌药物的耐药使治疗困难。 * 要点： 见幻灯。 * 要点： 定植的亚临床的微吸入和过分的误吸为HAP的主要发病机制。 * 要点： 病原学特点：不同国家，不同地区，不同医院HAP病原谱经常存在差异。一般认为：早发性HAP致病菌主要为社区获得性病原体；迟发性HAP的致病菌主要考虑耐药致病菌；大多数HAP，特别是VAP，常由多种致病菌引起；无论早发或迟发性VAP，如合并有危险诱发因素则其病原菌分布应同迟发HAP，同时尚要兼顾军团菌感染。 * 要点： 在早期HAP中，病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为主；在中期HAP中，以MSSA或MRSA、肠杆菌属、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌属为主，在晚期HAP中，以不动杆菌属和嗜麦芽窄食假单胞菌为主。 * 要点： 见幻灯。 * 要点： HAP临床诊断要点。 * 要点： HAP微生物学(侵袭性手段)诊断：应用支气管镜防污染毛刷标本、支气管肺泡灌洗液、气管内吸引物进行定量培养。优点是抗菌药物使用更恰当和准确，且改善生存率。 * 要点： 见幻灯。 * 要点： 见幻灯。 Suspect ,evaluation ,Pattern,underlying comorbidities, formulary restrictions * Serratia marcescens,proteus species,ceftriaxone,cefotaxime,ampicillin,ertapenem,macrolide,monobactam, clindamycin ,enterobacter,proteus,serratia marcescens enteric regimen * Legionella,cefepime,ceftazidime, gentamicin * Regimen against specific rank,minus plus polymyxin colistin tigecyclinen Escherichia coli * * 要点： 见幻灯。 * 要点： 见幻灯。 HAP的诊治策略 协和医院 呼吸与危重症学科 * HAP的概念 Hospital-acquired pneumonia (HAP) 又称医院内肺炎（nosocomial pneumonia, NP），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。 Ventilator-associated pneumonia (VAP) 气管插管后48–72小时发生的肺炎 病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与VAP 相同。 Healthcare-associated pneumonia (HCAP) 下列任何病人发生的肺炎 过去的90天内因感染加重而紧急住院2 d 居住于养老院 , 或一些长期护理机构 过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理 在医院或门诊进行血液透析治疗 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388 HAP－流行病学 第二位常见的医院获得性感染（仅次于尿路感染） HAP发病率在不同国家、地区和医院有较大的差异 国外：0.5～1%，其中机械通气患者的发病率比非 通气患者高出20倍 国内：1.3～3.4% 占ICU所有感染的25% 因此使用的抗菌药物占50% 高罹患率和病死率：归因病死率达33-50% 常为多重感染：G-杆菌为主 对抗菌药物的耐药使治疗困难 Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867 Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36 发病机制 致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微小吸入（subclinical microaspiration） 胃肠道定植菌也起一小部分作用 其他可能机制：医源性窦道， 血行传播的感染等 （hematogenous spread of infection from distant sites） 主要机制 Aspiration （吸入） Colonization （定植） 病原学特点 不同国家，不同地区，不同医院HAP病原谱经常存在差异，一般认为： 早发性HAP致病菌主要为社区获得性病原体 如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠 杆菌、肠杆菌属、肺克、沙