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DSPN筛查流程及注意事项 山海关人民医院 糖尿病周围神经病变检查的现状 调研显示结果：大部分患者有主诉才被诊断 门诊患者没有主诉时很少做检查 。医生想法： “……患者来看病主要是因为不舒服。如果没有主诉，就不用做检查……” “……目前筛查方法繁多，不熟悉；指南推荐不清晰……” “......目前有两类糖尿病患者让人困惑：一类肌电图异常，但没有感觉异常；另一类有肌电图异常而无感觉异常.....” DPN患者首次诊断的原因 （患者%） 城市 医院 总共 (29) 一线 (8) 二线 (21) 三级 (19) 二级 (10) 患者有麻木、疼痛和其他症状的主诉 67% 63% 63% 66% 64% 医生主动检查 33% 37% 37% 35% 36% Synovate research 2008 未认识DPN的严重危害 患者通常不向医生报告症状 直至症状严重时才就诊 指南推荐不清晰 筛查方法繁多 50%DPN无症状 DPN的体征大多 在糖尿病起病时并不明显 重视不够 不熟悉 筛查方法 DPN筛查现状：不足 症状与神经检查 相关性差 患病率（%） 针对1991~2000年的24,496例住院 糖尿病患者的回顾性分析 我国30省市流行病学调查神经病变是最常见的糖尿病血管并发症 中国医学科学院学报。2002;24:447-451 脑血管病 心血管病 肾脏并发症 眼部并发症 神经病变 12.2 15.9 34.3 33.6 * 主要内容 诊断标准与筛查流程 筛查方法和工具 * 诊断标准与筛查流程 * 筛查与诊断标准 Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293 DSPN的筛查包含3个重要的部分： 神经病变症状（远端、对称的症状，排除其他需鉴别诊断的病史） 体征（踝反射、压力觉、振动觉、刺痛觉、温度觉） 神经传导功能 诊断标准 ——2010年ADA DPN诊疗规范 * 筛查流程 糖尿病 神经症状 既往病史 鉴别有无其他类似临床症状 和体征的病变 有 转神经内科 或骨科等 相关科室 有 踝反射 针刺痛觉 温度觉 振动觉 压力觉 *需完成全部五项检查 踝反射 针刺痛觉 温度觉 振动觉 压力觉 *需完成全部五项检查 无 无 是否具有 阳性体征 临床诊断 DSPN 神经传导 功能检查 确诊 DSPN 一项或一项以上 正常 异常 是否具有 阳性体征 疑似 DSPN 神经传导 功能检查 确诊 DSPN 正常 异常 无 一项或一项以上 神经传导 功能检查 无 DSPN 亚临床 DSPN 无 异常 正常 * 主要内容 DSPN定义及与DPN的区别 诊断标准与筛查流程 筛查方法和工具 * 五项简单筛查方法 踝反射 振动觉 压力觉 针刺痛觉 温度觉 需要注意的共性问题： 双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）； 检查环境安静、舒适，温度适宜（25℃左右）； 注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位； 检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照； 不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰。 * 踝反射 只有单侧反射减弱或缺失，可能是骶髓发生病变，注意排除 轻触碰即有屈曲者，为亢进反射，注意和正常相区分 重扣不能向跖侧屈曲者，为踝反射缺失；屈曲不明显者，为减弱，注意区分 要点： * 振动觉 将震动的音叉垂直置于患者拇趾背面的骨隆突处，停留1～2秒 每侧询问3次（包含2次振动，1次不振动），回答错误2次或3次全错，即判断为该侧振动觉缺失 要点： * 压力觉 每侧足选取①大足趾、②前足底内侧和③前足底共3个部位 在每侧3个部位的检查中，只要有1个部位患者未感觉到压力觉，即判断该侧压力觉缺失 勿将单丝在皮肤上滑动或在同一部位反复检查 要点： * 针刺痛觉 用大头针尖 轻触足大趾背皮肤任一部位，1次即可 要点： * 温度觉 接触足背皮肤任一部位，停留1~2秒，1次即可 接触时先用非金属端（聚酯端），再用金属端 要点： * 筛查工具箱 踝反射 针刺痛觉 温度觉 振动觉 压力觉 * 神经传导功能测定（NCS） NCS是本DSPN筛查项目的必要检查： 1.用于亚临床患者的诊断 2.作为标准对照，评估五项筛查方法的特异性和敏感性 * 尽早筛查 规范诊治 DPN筛查不足的深层次原因有3个： 第一，未认识到DPN的危害严重，重视不够； 第二；由于50%DPN患者可以不表现出明显的临床症状，这导致神经功能检查结果与感觉症状之间缺乏良好的相关性。也限制了筛查的应用 第三，目前各指南对DPN的筛查方法